Bệnh án hậu phẩu sỏi

I. HÀNH CHÁNH:

1. Họ tên : TRẦN CÔNG DANH Nam 71 tuổi

2. Nghề nghiệp: hết tuổi lao động

3. Địa chỉ: Tân Thuận- Lê Bình- Cái Răng- Cần Thơ.

4. Ngày vào viện: 15h 23-5-2007

II. LÝ DO VÀO VIỆN: sỏi niệu 2 bên

III. BỆNH SỬ :

Bênh nhân khai: cách nhập viện # 4 tháng nay, bệnh nhân sờ được một khối chắc, không đau vùng hông trái, to dần kèm theo đau âm ỉ vùng thắt lưng, thỉnh thoảng lói nhẹ, tiểu gắt. Một tháng cách nhập viện, bệnh nhân thấy tiểu tiểu lắt nhắt, tắc giữa dòng. Khối u to dần, chưa điều trị gì, nhập viện ĐK TW Cần Thơ.

IV. TIỀN SỬ :

1. Bản thân: mổ sỏi thận P cách 4 năm.

2. Gia đình: khoẻ

V. TÌNH TRẠNG NHẬP VIỆN :

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt. M :100l /p. HA:120/80 mmHg. NĐ: 37 OC . NT:20l/p.

Da niêm hồng.

Bụng mềm, khối u vùng hông T đường kính 10 cm, mật độ chắc, giới hạn rõ, ấn không đau, ít di động. Cầu bàng quang(-), ấn điểm đau niệu quản trên, giữa không đau.

Tim đều , phổi trong.

@ Chẩn đoán lâm sàng : TD u đại tràng + sỏi thận T

VI. Đề nghị cận lâm sàng và kết quả :

1. CTM:

HC: 4 ,42 M/Ul Hct: 38,4 % Hb: 12,5 g/dl

BC: 7 ,8 K/Ul N: 55,3% L: 33,4% M:11,3%

TC: 223 K/uL

2. HHM:

Ure: 4 ,1 mmol/l Creatinine: 96 µmol/l Glucose: 6,3 mmol/l

AST: 22 UI/L ALT: 15 UI/L

Na + : 145 mmol/l K + : 3 ,9 mmol/l Ca ++ : 2,6 mmol/l

3. TPTNT: Tỉ trọng: 1,005

PH: 5 BC: 500 tb HC: 10 tb

Glucose( -) Protein(-)

4. XQ tim phổi: chưa ghi nhận bất thường.

5. ECHO bụng : Bụng không dịch. Gan, mật, lách, tụy bình thường. Bàng quang có một cản âm kích thước : 2,1 x 1,4 cm.

Thận P ứ nước độ I, cực dưới vùng đài bể thận P có 2 cản âm KT 1 : 0,7 x…cm. ( không ghi trên kết quả ECHO). KT 2 : 0,9 x 0,8 cm .

Thận T ứ nước độ III, dịch chất bên trong không thuần trạng.

Niệu quản P dãn, đường kính 1 ,4 cm, đoạn dưới có nhiều cản âm : 1,2 x 1,4 cm đến 1,4 x 2,2 cm .

6. KUB : Sỏi thận 2 bên + Sỏi niệu quản T + Sỏi bàng quang.

UIV : Thận P bình thường, thận T không ngấm thuốc.



UIV KUB

7. Nội soi bàng quang : Sỏi bàng quang.

8. ECG : nhịp xoang 85 l/p.

@ Chẩn đoán xác định: Sỏi 2 thận + Sỏi niệu quản T + Sỏi bàng quang.

Bệnh nhận không dùng thuốc trước mổ, được chỉ định mổ phiên lúc 14h 25 ’ ngày 25/05/07 với phương pháp: Cắt mở chủ mô thận T lấy sỏi san hô, mở niệu quản T lấy sỏi, mở bàng quang lấy sỏi.

@Tường trình phẫu thuật:

Mê NKQ, nằm nghiêng P 45 .

Rạch Gibson T cao. Mổ chủ mô hút >500 ml mủ đặc như Agar. Lấy sỏi san hô, lấy sỏi cực dưới thận T, mở thận T ra da bằng Foley 20F.

Đặt BN nằm ngửa, rạch da đường giữa dưới rốn, lấy sỏi bàng quang, vén lên niệu quản T lấy 2 viên sỏi niệu quản T rất to. Khâu niệu quản.

Dẫn lưu hố chậu T chạm ĐM thượng vị dưới, khâu cột ĐM.

Đặt sonde niệu đạo lưu bằng Foley 18F.

Khâu bàng quang. Đóng bụng.

+ Chẩn đoán sau mổ:

Sỏi 2 thận + Sỏi niệu quản T + Sỏi bàng quang.

@ Thuốc sau mổ:

Natriclorua 9% 1000ml (TTM) LX g/p.

Dextrose 5 % 1000ml (TTM) LX g/p.

Lydocef 1g (TMC).

Panagesic 20mg 1A x 2(TB)

@ Diễn tiến sau mổ:

+ Hậu Phẫu ngày 1, 2:

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt , sinh hiệu ổn.

ODL hố chậu T ra 50ml/48 h dịch hồng.

Nephros ra 100 ml/48 h dịch hồng.

Sonde tiểu ra 2500 ml/ 24 h nước tiểu hồng nhợt.

Vết mổ khô.

+ Hậu phẫu ngày 3 :

Bệnh tỉnh táo.

Sốt 39 Oc .

ODL hố chậu T ra 70 ml/72 h dịch hồng.

Nephros ra 120 ml/72 h dịch hồng nhợt.

Sonde tiểu ra 3000 ml/ 24 h nước tiểu hồng nhợt.

VI. KHÁM LÂM SÀNG : Lúc 7h30 ’ phút 28/05/07 (hậu phẫu ngày 4)

1. Tổng trạng:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.

Da niêm hồng, không sốt.

DHST: M: 86l/p HA: 120/80mmHg Nhiệt độ: 37 o C NT: 18l/p.

ODL hố chậu T không ra dịch thêm.

Nephros ra 100ml/4 ngày, ra dịch vàng trong.

Sonde tiểu ra 3000 ml/24 h , nước tiểu vàng trong.

2. Khám bụng:

Bụng mềm di động đều theo nhịp thở.

Vết mổ khô.

Chân ODL không rỉ dịch.

3. Khám tim:

Mõm tim ở khoang liên sườn IV đưòng trung đòn trái.

Tim đều, T1 T2 rõ ts: 86l/p.

Không âm thổi bệnh lý.

4. Khám phổi:

Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở

Phổi trong.

5. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lý

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN :

Bệnh nhân nam 71 tuổi, hậu phẫu ngày 4 của cắt mở thận T lấy sỏi san hô, mở thận T ra da, mở niệu quản T lấy sỏi, mở bàng quang lấy sỏi. ODL hố chậu T khô, Nephros ra 100ml/4 ngày, ra dịch vàng trong. Sonde tiểu ra 3000 ml/24 h , nước tiểu vàng trong.

KL: hậu phẫu ngày 4 sau cắt mở thận T lấy sỏi san hô, mở niệu quản T lấy sỏi, mở bàng quang lấy sỏi diễn tiến ổn.

VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO:

1. Chăm sóc và dinh dưỡng:

Rút ODL hố chậu T.

Theo dõi Nephros mỗi ngày: số lượng, tính chất dịch.

Theo dõi sonde tiểu mỗi ngày: số lượng, tính chất dịch.

Giữ vết mổ khô ráo, thay băng mỗi ngày.

Ăn uống đầy đủ dinh dưỡng, uống 3l nước/ngày.

2. Thuốc:

Lydocef 1g 1A x 2(TMC).

Efferalgan 500mg 1v x 2 (u).

IX. TIÊN LƯỢNG-DỰ PHÒNG:

1. Tiên lượng:

Tiên lượng gần: khá vì hậu phẫu diễn tiến ổn, không bệnh phối hợp. Cần đánh giá cổ BQ, TLT qua nội soi trước khi xuất viện.

Tiên lượng xa: xấu vì với số lượng dịch của nephros ra rất ít nghĩ nhiều đến khả năng suy chức năng thận T, trong khi đó thận P của bệnh nhân cũng có nhiều sỏi, cần phải được điều trị sớm để bảo tồn chức năng thận P cho bệnh nhân.

2. Dự phòng:

Hẹn BN tái nhập viện, phẫu thuật lấy sỏi thận P sớm ( 3 tuần sau).