Bệnh án ngoại bán tắc ruột

BỆNH ÁN TIỀN PHẪU – SV VÕ THỊ PHƯƠNG NGA - TỔ 6 – Y02


I/HÀNH CHÁNH:

Họ tên bệnh nhân : ABC Tuổi 59 Giới nữ

Địa chỉ: D,E,F.H

Ngày nhập viện: 20/9/07

Lý do nhập viện: đau bụng khắp bụng.

II/BỆNH SỬ:

-Cách nhập viện 4 ngày, sau ăn cơm 1 giờ đến 2 giờ, bệnh nhân bắt đầu đau xung quanh bụng,đau nhiều khi có cơn gò, khoảng nửa tiếng bệnh nhân đau 1 lần, mỗi lần đau bệnh nhân thấy có khối gò lên di động, nghe ruột kêu lục xục, nếu đánh hơi được thì bớt đau. Bệnh nhân không ói, bắt đầu đi tiêu bón và đi cầu phân đen từ khi đau bụng.
-Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân chuyển sang ăn cháo thấy không đau bụng, bệnh nhân vẫn đánh hơi được.
-Trưa ngày nhập viện, bệnh nhân căn cơm trở lại, lại xuất hiện cơn đau bụng tương tự. Đau ngày càng nhiều nên nhập viện Bình Dân.
-Trong 4 ngày qua bệnh nhân không điều trị hay đi khám gì.
-Diễn tíên và điều trị từ lúc nhập viện đến lúc khám:
+Khi nhập viện bệnh nhân tỉnh, bụng chướng nhẹ, gõ vang, ấn đau khắp bụng, đau nhiều khi có cơn gò, đánh hơi được.
+Điều trị lúc nhập viện:
Đặt sonde mũi-dạ dày
18h30 : Glucose 5% 500ml TTM 40g/p
20h30: Nacl 0.9% 500ml TTM 40g/p
=> chuyển Tổng Quát 1
Sau khi lên khoa bn vẫn còn đau bụng, gas (+)

III/TIỀN SỬ:

-Bản thân: chưa phát hiện bất thường

Thói quen: Không hút thuốc

Không uống rượu

-Gia đình: chưa phát hiện bất thường

IV/KHÁM LÂM SÀNG:

Sinh hiệu: M: 80 l/p. HA : 130/80 mmHg. NT 18 l/p. NĐ : 37 C

1. Triệu chứng toàn thân :

Thể trạng trung bình

Niêm mạc mắt hồng nhạt, kếy mạc mắt không vàng

Không phù

Hạch ngoại vi không sờ chạm.

2. Đầu mặt cổ :

Không có vết thương hay u bất thường ở vùng đầu mặt cổ

Tĩnh mạch cổ không nổi

Không sờ thấy hạch cổ

3. Ngực :

Lồng ngực : Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

Khoang liên sườn không giãn

Không co kéo cơ hô hấp phụ.

Phổi:

Âm phế bào êm dịu, không âm bệnh lý

Gõ trong.

Tim:

Tim đều, không âm bệnh lý

Tần số 80 l/p.

4. Bụng:

Bụng mềm di động theo nhịp thở

Bụng không báng, không có sẹo mổ cũ.

Bụng chướng nhẹ.

Dấu rắn bò ( +)

Ấn đau nhẹ khắp bụng, không sờ thấy u.

Đề kháng ( -)

5. Tiết niệu:

Chạm thận (-), Bập bềnh thận (-).

6. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường.

8. Thăm khám đặc biệt:

-Toucher rectal:

Nhìn bề ngoài hậu môn không có u, không viêm, không lóet

Cơ vòng hậu môn co thắt tốt.

Niêm mạc trực tràng trơn láng, khôn sờ thấy u.

Khi rút găng có ít phân vàng đen theo găng.

Đặt vấn đề:

Bn nữ, 59 tuổi, nhập viện vì đau bụng.

TCCN : đau bụng khắp bụng, đau nhiều khi có cơn gò, tiêu bón, phân đen.

TCTT : Bụng chướng, gõ vang.

Dấu rắn bò ( +)

Ấn đau khắp bụng, nhu động ruột tăng âm sắc.

Chẩn đoán lâm sàng: Bán tắc ruột

Chẩn đoán phân biệt:

1. Tắc ruột

2. Xuất huyết tiêu hoá trên.

Cận lâm sàng:

Làm xét nghiệm thường quy và các xét ngiệm sau:

-XQ bụng đứng không sửa soạn để tìm h/ả ruột non chướng hơi, mức nước hơi ruột non và ruột già, thấy u ( nếu có).

-Siêu âm để tìm h/ả quai ruột tăng co thắt, tìm u và di căn ( nếu có ).

-XQ ruột với barium : thấy quai ruột dãn to, u ( nếu co.

-Nội soi dạ dày: tìm dấu hiệu của XHTH trên.

-Nội soi đại tràng: nếu XQ cho thấy h/ả tắc ruột thấp/

Kết quà CLS:

CTM :WBC : 7.79 K/ul

Neu 5.38 69.9 %

Lym 1.64 18.7 %

Mono 11.5%

Eos 16%

Baso 48,5%

RBC 4.49 M/uL

Hb 13.3 g/dL

Hct 38%

MCV 76.6 fL

MCH 26.6 pg

MCHC 34.7 g/dL

PLT 359 K /ul

Ion đồ: Na : 128

K : 3.3

Cl: 106

Ca: 2.2

-Hoá sinh: Urê 4.3 mmol/l

Glucose 7.9 mmol/l

Creatinin 68 mol/l

Bili TP 16

Bili TT 9

Bili Gt 7

Amylase máu: 120 U/I

Glycemie lần 2: 4 mmol/l

-XQ bụng đứng không sửa soạn: dịch giữa các quai ruột, mức nước hơi ruột non, mức nước hơi ruột già

-Siêu âm: sỏi bùn túi mật, quai ruột chướng hơi, dịch Douglas.

-Nội soi đại tràng: soi đến đại tràng góc gan, có bướu chồi sùi gây hẹp.

-ECG: nhịp nhanh xoang, thiểu năng vành.

Thủ thuật:

-Toucher rectal:

Nhìn bề ngoài hậu môn không có u, không viêm, không lóet

Cơ vòng hậu môn co thắt tốt.

Niêm mạc trực tràng trơn láng, khôn sờ thấy u.

Khi rút găng có ít phân vàng đen theo găng.

GPB: trên sinh thiết thấy lớp biểu mô tuyến tăng sản, tế bào tương đối bình thường, mô đêm có phản ứng viêm.

VI/BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN: (LS + CLS):

Với các tri6ẹu chứng đã nêu trên, ở bệnh nhân này em nghĩ nhiều đến trường hợp bán tắc ruột. Vì bán tắc ruột có các triệu chứng như: đau bụng, đau nhiều khi có cơn gò, bụng chướng, dấu rắn bò ( +), ấn đau khắp bụng, nhu động ruột tắng âm sắc. Tuy nhiên cũng cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh khácvà dựa vào CLS để đưa ra chẩn đoán xác định.

Trong trường hợp này theo em cần chẩn đoán phân biệt với tắc ruột vì tắc ruột cũng có triệu chứng đau bụng nhiều khi có cơn gò, bụng chướng hơi, dấu rắn bò ( +). Tuy nhiên sau 6h từ khi đau bụng, bệnh nhân vẫn đánh hơi được nên đây là bán tắc ruột. Trên phim bụng đứng không sửa soạn thấy mức nước hơi ruột non , mức nước hơi ruột già. Điều này có thể giải thích là bn đã bị tắc ruột khiến đau bụng dữ dội phải nhập viện, sau đó ruột tự giải áp chỉ còb bán tắc ( vì bn vẫn đánh hơi được).

Ngoài ra còn cần chẩn đoán nguyên nhân gây bán tắc. Bn nhân không có nôn ói nên đây là trương hợp bán tắc ruột thấp, có thể cho nội soi đại tràng để chẩn đoán. Kết quả nội soi đại tràng thấ có bướu chồi sùi gây hẹp ở đại tràng góc gan. Vậy bn bị bán tắc ruột do u đại tràng.

Ta còn cần chẩn đáon phân biệt với XHTH trên vì bn có để chẩn đoán. Bn không có soi nên không kết luận được., nhưng MCV và MCH có giảm -> có thiếu máu nhẹ.

VII/HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:

Trước tiên cần thụt tháo cho bn, nếu thụt tháo tàhnh công, sắp xếp mổ chương trình.

Phẫu thuật cắt đại tràng phải, nối hồi đại tràng nganh.

Cắt đại tràng qua nội soi cải thiện chất lượng cuộc sống của bn một thời gian ngắn sau mổ (ít đau) nhưng kết quả lâu dài của cắt đại tràng qua nội soi và mổ hở đang được nghiên cứu.

VIII/HƯỚNG CHUẨN BỊ TRƯỚC PHẪU THUẬT:

Điều chỉnh rối lọan nước điện giải

Làm xét nghiệm tiền phẫu

Bn nhịn ăn, được dinh dưỡng thay thế qua đường tĩnh mạch.

Cho kháng sinh dự phòng ( Cefa III, metronidazole)

IX/HƯỚNG CHĂM SÓC SAU PHẪU THUẬT:

Tiếp tục hút sonde dạ dày và bồi hoàn nước điện giải

Dùng káhng sinh 3-5 ngày sau mổ.

Cho bn vận động sớm

Khi có trung tiện, rút thông dạ dày, cho bn ăn uống với chế độ thích hợp.

X/TIÊN LƯỢNG:

Tiên lượng trung bình