Bệnh án ngoại tắc ruột (hậu phẫu)

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: NVA. 28 tuổi. Nghề: CN nhựa.
2. Địa chỉ: A, B, C, D
3. Ngày vào viện: 21h15, 07/03/2009
4. Khi cần bào tin: Anh Nguyễn Văn Quỳnh, cùng địa chỉ.
II. CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau bụng từng cơn ở quanh rốn.
2. Bệnh sử:
Bệnh nhân không có tiền sử mổ, không táo bón, chưa phát hiện bệnh gì trước đây. Trước lúc vào viện 10h, tự nhiên đau bụng đột ngột từng cơn, tăng dần ở quanh rốn, không lan. Kèm nôn 1 lần ra ít thức ăn. Bụng chướng hơi, vẫn đại tiện được. Chưa xử trí gì, đến viện khám thấy:
-Bệnh nhân tỉnh, không sốt, HA 90/60 mmHg, da và niêm mạc hồng.
Bụng chướng, có quai ruột nổi và dấu hiệu rắn bò khi kích thích.
Nắn quanh rốn đau, có phản ứng.
Thăm trực tràng không thấy khối bất thường, có ít phân vàng.
-XQ bụng đứng không chuẩn bị: nhiều mức nước hơi ruột non.
-SÂ: Không thấy dịch tự do trong ổ bụng.
-CTM: Bạch cầu 18,7G/L. Neu 75,5 %
-S.hóa máu: Amylase 268 U/L
-Điện giải đồ: Bình thường ( Na+ 136; K+ 4,24; Cl- 102,9; Ca2+ 2,57)
=>Chẩn đoán: Tắc ruột.
-Mổ cấp cứu sau vào viện 45ph: Mở bụng đường trắng giữa trên dưới rốn. Ổ bụng có rất ít dịch vàng trong, các quai ruột non giãn căng, còn hồng. Tại vị trí hỗng tràng cách góc hồi-manh tràng 80cm có 1 khối bã thức ăn khoảng 5x5x5cm, gây tắc hoàn toàn ruột non, phía dưới vị trí này thấy ruột xẹp.--> mở dọc hỗng tràng ngay dưới khối bã thức ăn, lấy bỏ bã, dồn dịch và phân trong lòng ruột phía trên, đóng lại vết mở hỗng tràng 2 lớp. Lau kỹ ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu Douglas. Đóng bụng 2 lớp.
-Điều trị sau mổ: nuôi dưỡng tĩnh mạch 2 ngày; Kháng sinh Cefa III x 2g/ngày; Giảm đau.
-Các ngày sau mổ: bệnh nhân không sốt, dẫn lưu ra dịch vàng trong. Trung tiện ngày thứ 2, đại tiện ngày thứ 3. Vết mổ khô, không nề. Rút dẫn lưu ngày 11/3.
-Hiện tại: Sau mổ ngày thứ 4, còn đau nhẹ vết mổ, không sốt, vẫn trung-đại tiện được. Tiểu tiện bình thường.

III. KHÁM BỆNH:

1. Toàn thân:
Tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng trung bình.
Da, niêm mạc hồng.
Nhiệt độ: 36,9oC.
2. Bộ phận:
2.1. Bụng:
Không chướng, vết mổ khô, không nề. Chân dẫn lưu không rỉ dịch.
Mềm, nắn còn đau nhẹ tại vết mổ.
2.2. Các cơ quan khác:
Không thấy bất thường.

IV. BIỆN LUẬN VÀ CHẨN ĐOÁN:

1. Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 27 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, vào viện vì đau bụng cơn vùng quanh rốn giờ thứ 10, kèm nôn 1 lần ra thức ăn. Vẫn trung- đại tiện được. Không sốt. Huyết áp giảm ( 90/60 mmHg). Bụng chướng, có quai ruột nổi và dấu hiệu rắn bò. Nắn quanh rốn đau, có phản ứng. Thăm trực tràng ra phân vàng.
X quang bụng đứng không chuẩn bị: nhiều mức nước hơi ruột non.
Siêu âm ổ bụng không có dịch tự do.
CTM: Bạch cầu 17,8 G/L. Neu 75,5 %.
Sinh hóa máu: Amylase bình thường.
Chẩn đoán trước mổ: Tắc ruột chưa rõ nguyên nhân.
Đã mổ cấp cứu sau vào viện 45 phút, thấy: ổ bụng có ít dịch vàng trong, tại vị trí ruột non cách góc hồi manh tràng 80cm có khối bã thức ăn làm các quai ruột phía trên giãn căng, nhưng còn hồng. Xử trí: mở ruột lấy khối bã thức ăn, dồn dịch và phân ra ngoài.
Sau mổ: không sốt. Trung tiện ngày thứ 2, đại tiện ngày thứ 3 sau mổ. Bụng đỡ đau dần, không chướng, vết mổ khô, không nề. Đã rút dẫn lưu Douglas ngày thứ 3 sau mổ.

2. Chẩn đoán: Sau mổ tắc ruột do bã thức ăn ngày thứ 3, không nhiễm trùng, không chảy máu, ruột thông tốt.

V. ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:
1. Kháng sinh đủ 7 ngày.
2. Giảm đau ( uống).
3. Tiếp tục tập vận động tăng dần.
4. Ăn đồ dễ tiêu, uống nhiều nước.

VI. TIÊN LƯỢNG:
1. Gần: tốt.
2. Xa: nguy cơ tắc ruột do bã thức ăn, do dính.

VII. PHÒNG BỆNH:
1. Tập vận động thường xuyên.
2. Ăn đồ dễ tiêu, uống nhiều nước.
3. Tập thói quen đại tiện buổi sáng.