Bệnh án ngoại sỏi thận

I_Hành chính:

Họ tên BN: Võ Thị Lùng , nữ , 62 tuổi
Nghề nghiệp: Buôn bán tạp hóa.
Địa chỉ: An Phong , Thanh Bình , Đồng Tháp.
Địa chỉ khi cần liên lạc:con ..........
Ngày giờ NV: 20g10’ 04/06/2009

II_Lý do nhập viện: Sốt.

III_Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 ngày, BN đang nằm thì thấy đau hông lưng (P), lan ra phía bụng trước, lúc đầu đau âm ỉ, càng lúc càng tăng dần, không tư thế nào giảm đau, kèm theo cảm giác buồn nôn , nhưng không nôn , đến ngày hôm sau vẫn đau âm ỉ hông lưng (P) , buồn nôn và nôn ra thức ăn , kèm theo BN sốt lạnh run (không kẹp nhiệt độ ) ,ở nhà không xử trí gì , đưa đến BV Đa khoa Đồng Tháp chẩn đoán : Sỏi bể thận –khúc nối (P) điều trị ( ciprofloxacin và Ceftazidin) trong 3 ngày , giảm đau hông lưng , không còn nôn , sốt tái đi tái lại chuyển BV Chợ Rẫy
Trong quá trình bệnh, BN đi tiểu được, không gắt buốt, tiểu 3 lần/ ban ngày và 1-2 lần/ đêm, mỗi lần khoảng 200ml, nước tiểu vàng trong . BN ăn uống được, tiêu 2 ngày/ lần, phân vàng đóng khuôn.

Tình trạng lúc NV:

- Bệnh lừ đừ , tiếp xúc được.
- Da niêm hồng nhạt
- Vẻ mặt nhiễm trùng
- Sinh hiệu:
+ Mạch: 84 lần/ phút
+ Huyết áp: 100/70 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút
+ Nhiệt độ : 37,5oC
- Tim đều.
- Phổi không rales.
- Không dấu thần kinh.
- Bụng mềm, ấn đau hông lưng (P).
- Tiểu được, không gắt buốt.


Diễn tiến bệnh:
Sau thứ 1 ngày NV, BN bớt đau hông lưng (P), thỉnh thoảng vẫn còn sốt
Từ ngày thứ 2 BN còn không sốt, tiêu được, tiểu dễ, nước tiểu vàng trong.

IV_Tiền căn:

1. Bản thân:
a. Sản phụ khoa:
- PARA: 3003.
b. Nội khoa:
- Chưa phát hiện bệnh lý tiết niệu, tim mạch, đái tháo đường, tăng huyết áp.
c. Ngoại khoa:
Cách 9 tháng : mổ thoát vị đĩa đệm tại BV Chợ Rẫy

2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý tiết niệu, tim mạch, tiểu đường, tăng huyết áp.

V_Lược qua các cơ quan:

-Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực, không tím tái.
-Hô hấp: không ho, không khó thở.
-Tiêu hóa: ăn uống kém, tiêu 1 lần/ngày, phân vàng sệt, không tiêu chảy, không táo bón, không đau bụng.
-Tiết niệu: tiểu dễ, tiểu 4 lần/ngày, 200ml/ lần, nước tiểu vàng trong, đêm tiểu 2 lần.
-Thần kinh- cơ xương khớp: không nhức đầu, không đau khớp, vận động tốt.
-Chuyển hóa: không sốt, không phù.

VI_Khám: 8g ngày 09/06/2009

1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng nhạt
- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 100/70 mmHg
Nhịp thở: 21 lần/ phút
Nhiệt độ: 37OC
- Thể trạng mập: BMI = 59/1,582 # 23,5
- Hạch ngoại vi không sờ chạm.
- Không lòng bàn tay son.
- Không phù.
- Không xuất huyết dưới da

2. Đầu-mặt-cổ:
- Kết mạc mắt, niêm mạc đáy lưỡi không vàng.
- Niêm mạc mắt hồng nhạt
- Không vẻ mặt nhiễm trùng.
- Tuyến giáp không to. Khí quản không lệch.
- Tĩnh mạch cổ nổi 45O (-)
- Không âm thổi vùng cổ.

3. Ngực:
- Cân đối, tham gia nhịp thở tốt, không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch, không sẹo. Không co rút hõm trên ức. Không co kéo cơ liên sườn.
- Tim:
Không dấu nảy trước ngực.
Không ổ đập bất thường.
Mỏm tim khe liên sườn V đường trung đòn (T), diện đập 1x1cm2.
Hardzer (-).
Rung miu (-)
T1, T2 đều rõ. Không âm thổi.
- Phổi:
Rung thanh đều 2 bên.
Gõ trong.
Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.
Không rales.

4. Bụng:
- Cân đối, không bè, tham gia nhịp thở tốt, không sẹo, THBH(-), không quai ruột nổi, không dấu rắn bò.
- Nhu động ruột: 8 lần/phút
- Bụng mềm, không u.
- Không điểm đau niệu quản , và các điểm đau khu trú khác
- Gan lách không sờ chạm.
- Không cầu bàng quang.
- Thận (P): chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
Thận (T): chạm thận (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-).
- Gõ đục vùng gan, lách.
- Bờ trên gan KLS V đường trung đòn (P). Chiều cao gan: 11cm.

5. Cột sống- tứ chi:
- Cột sống không gù vẹo.
- Có vết mổ dọc 2 bên cột sống thắt lưng
- Tứ chi không lệch trục, không vận động bất thường.
- Khớp không sưng, nóng, đỏ, đau.

6. Thần kinh:
- Không dấu thần kinh định vị.
- Không dấu màng não.
- Khám dây III, IV, VI, VII không bất thường.

VII_ Tóm tắt bệnh án:

BN nữ, 62 tuổi, NV lúc 20g10 04/06/2009 vì sốt.
Qua hỏi bệnh sử và thăm khám ghi nhận được các triệu chứng sau:
- TCCN:
Đau hông lưng (P), lan mặt trước bụng,đau âm ỉ , đau càng lúc càng tăng.
Sốt lạnh run
Buồn nôn , nôn
Không tiểu buốt , tiểu gắt
- TCTT:
Chạm thận 2 bên (-), rung thận (-), bập bềnh thận (-).
Ấn đau hông lưng (P)
Sinh hiệu : + Mạch : 84l / phút
+ HA : 100/ 70 mmHg
+ Nhịp thở : 21l/ phút
- Tiền căn:
Cách đây 9 tháng : mổ thoát vị đĩa đệm ở Bv Chợ Rẫy.

XI_ Biện luận:

- BN có cơn đau quặn thận (P) nên nghĩ đến sỏi thận (P) hay sỏi niệu quản (P).
Trên LS chưa thể phân biệt được 2 chẩn đoán này.
Ngoài ra, ta có được các chẩn đoán phân biệt có thể có:
- Viêm ruột thừa: BN thường đau vùng thượng vị sau đó di chuyển đến hố chậu P, hơn nữa viêm ruột thừa là tình trạng cấp cứu ngoại khoa nhưng BN này đã đau kéo dài 5 ngày nên có thể loại trừ viêm ruột thừa.
- Các bệnh lý đường mật: viêm túi mật cấp, sỏi mật…
Trong bệnh lý đường mật , đau khởi phát ở hạ sườn (P), lan lên vai, lưng kèm sốt và vàng da. BN này không có các triệu chứng trên => loại trừ khả năng này.
- Viêm phần phụ: BN không đau ở hạ vị, không có triệu chứng phụ khoa, không xuất huyết âm đạo, loại trừ nguyên nhân này.
- Nang buồng trứng xoắn: đây là tình trạng cấp, BN đau dữ dội, nếu chưa giải quyết nguyên nhân thì khi khám BN phải còn đau nhiều. Vì thế ta có thể loại chẩn đoán này vì BN không đau khi khám bụng, cơn đau cũng bớt dần so với lúc NV.
- Viêm tụy cấp: BN không đau thượng vị, hơn nữa không có hoàn cảnh khởi phát đặc trưng của viêm tụy cấp=> không nghĩ tới nguyên nhân này.
- Tắc ruột: trong quá trình bệnh, BN đi tiêu bình thường => loại trừ khả năng này.
- Bệnh lý cơ- xương- khớp, thần kinh (thoát vị đĩa đệm, chấn thương, xẹp đốt sống, đau dây thần kinh liên sườn, viêm cơ thắt lưng): BN có tiền căn các bệnh thoát vị đĩa đệm đã mổ , BN không đau tăng lên vận động côt sống nên ít nghĩ tới , BN không có triệu chứng đau giống cơn đau lưng của viêm rễ thần kinh (không đau chói khi ấn sâu khối cơ chung cùng thắt lưng 2 bên xương sống).=> không nghĩ tới.
*BN nghĩ nhiều đến sỏi thận P kèm theo có hội chứng nhiễm trùng ( sốt ớn lạnh , vẻ mặt nhiễm trùng ) và có hội chứng thiếu máu và đau hông lưng .BN đã được điều trị 2 loại kháng sinh tại Bv tỉnh 3 ngày nhưng vẫn còn sốt nên nghĩ nhiều đến abces thận hơn viêm đài bế thận cấp .

XII_ Đề nghị CLS:

1. Thường qui:
- CTM.
- Đông máu toàn bộ.
- Ion đồ
- TPTNT
- X-quang phổi.
- Siêu âm bụng
- ECG
- Sinh hóa: chức năng gan.

2. Chẩn đoán:
- KUB.
- CT-Scan.
- BUN, Creatinin huyết thanh.
- TPTNT, cặn lắng.
- Cấy nước tiểu

Kết quả CLS đã có:

-Công thức máu: 04/06/2009

RBC: 3,59 T/L
Hgb: 96 g/L
Hct: 28,3 %
MCV: 80 fL
MCH: 26 pg
MCHC: 340 g/L
WBC: 13,7 G/L
% NEU: 83,3 %
% LYM: 12,1 %
% MONO: 3,2%
% EOS: 1,2 %
% BASO: 0,2 %
PLT: 318 G/L
MPV: 8 fL
=> CTM :
+ Có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào , mức độ nhẹ.-
+ Có BC tăng cao , Neutro chiếm ưu thế -,> gợi ý nhiễm trùng cấp

-Đông cầm máu: 25/05/2009
PLT: 318 G/L
PT: 11,8s
INR: 0,92
APTT: 29,3s
Có cục máu hoàn toàn
Lee White: 9’
=> bình thường
-Ion đồ: 25/05/2009
Na+: 136 mEq/L
K+: 3,2 mEq/L
Ca TP: 1,9 mEq/L
Cl-: 109 mEq/L
T CO2: 22,2 mEq/L
=> đây có thể do tình trạng giảm nhập, BN ăn thiếu chất.
-TPTNT: 25/05/2009
pH: 6
Tỷ trọng: 1,010
Máu ++
Protein: 30mg%
Glucose (-)
Aceton (-)
Nitrit (-)
Cặn lắng: Hồng cầu >=80/ microlit
Bạch cầu: 250/microlit
=> BN có tiểu máu kèm theo tiểu đạm nhẹ phù hợp tình trạng nhiễm trùng đường niệu.
-Sinh hóa máu: 25/05/2009
Protein máu: 5,9g/dL
Đường huyết : 112mg%
ALT: 18 UI/L
AST: 27 UI/L
BUN: 38 mg% (tăng )
Creatinin: 2,9 mg%(tăng )
=> có suy chức năng thận , phù hợp sỏi thận
-X-quang phổi: Chưa ghi nhận bất thường
-ECG: Chưa ghi nhận bất thường
-Siêu âm bụng: 24/05/2009
Thận (P) ứ nước nhẹ + nhiều sỏi
Nhiễm cholesterol vách túi mật
=> giúp khẳng định chẩn đoán sỏi thận (P).
-KUB: khối cản quang thận (P).
-CT-scan : Sỏi bể thận khúc nối P , ứ nước thận P / thay đổi viêm thận P abces

XIII_Chẩn đoán xác định: sỏi thận (P) có biến chứng abces thận

XIV_ Hướng điều trị: điều trị nội khoa:
- Hạ sốt, Giảm đau và chống co thắt.
- Kháng sinh
- Theo dõi sinh hiệu
- Khi tình trạng abces ổn sẽ phẫu thuật lấy sỏi thận
- Uống nhiều nước: > 1,5lít nước/ ngày.
- Hạn chế thức ăn nhiều Canxi, Purine…
- Vệ sinh đường tiểu.

XV_ Tiên lượng:
- Gần: tốt.
BN bớt đau nhiều so với lúc NV, tình trạng BN ổn, sinh hiệu ổn, BN không còn sốt, tiểu dễ, không tiểu buốt , tiểu gắt.
- Xa: tốt.
BN có chế độ ăn uống điều độ, có chế độ vận động thường xuyên. Nên hẹn tái khám định kỳ.