Bệnh án nhi-sốt cao,co giật

I/HÀNH CHÍNH

1/Họ tên bệnh nhiƯƠNG QUỐC CƯỜNG
Giới tính:nam Sinh năm:2006 Dân tộc :Kinh
2/Họ tên bố.A.T Nghề nghiệp:Nông trình độ 12/12
3/Họ tên mẹ:V.T.H Nghề nghiệp:nông trình độ 12/12
4/Địa chỉ:Số nhà 00,khối 11,p.Eatam,tp.BMT,Daklak.
5/Địa chỉ cần liên lạc:bố D.A.T cùng địa chỉ trên
6/Ngày giờ vào viện: 9h29' ngày 06/07/2010

II/LÝ DO VÀO VIỆN: sốt cao,co giật

III/BỆNH SỬ:

:58:Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 ngày vào buổi chiều tối với sốt cao liên tục kèm theo co giật toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bọt mép,cơn co giật kéo dài vài phút.Sau cơn, cháu mệt nhiều,tiểu ra quần.Ở nhà đã dùng thuốc hạ sốt paracetamol có đỡ nhưng lại sốt cao tiếp nên sáng hôm sau nhập viện tỉnh điều trị.
:58:Bệnh nhi vào viện trong tình trạng:
-Tỉnh,tiếp xúc được,tổng trạng trung bình p=15kg
-không co giật,không nôn ói,mạch rõ,chi ấm,sốt cao.
-Dấu hiệu sinh tồn:
M:90l/p ,T'C:39,2'C ,NT:26l/p
-Da niêm mạc hồng,không dấu xuất huyết dưới da.
-Tuyến giáp không lớn,hạch góc hàm sưng to.
-Ho có đờm kèm ngứa rát cổ họng.
-Tim đều rõ,không nghe tiếng tim bệnh lý.
-Phổi trong,không nghe ran,thở đều.
:58:Đã được bác sĩ chẩn đoán sơ bộ:td.viêm amiđan/sốt cao co giật.
:58:Đã xử trí:
-Ringer lactat =500ml TTM,tốc độ 15 giọt/phút
-Xorimax 250 mg = 1v,chia 2 uống 10h30_20h
-Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 2 :10h30_20h
-Efferalgan 150mg =1v ,nhét hậu môn 10h30p
-Grovit 100ml =1chai ,uống 10h30
- Hydrite =5v ,pha trong 1000ml nước uống trong ngày.

:58IỄN BIẾN SAU NHẬP VIỆN:
-Ngày 06/07/2010:Vào lúc 14h và 21h bệnh nhi sốt cao 40,5'C,được hạ sốt bằng cách lau mát và cho uống Paracetamol 0,5g=1/2 viên.
-Ngày 07/7:Sáng bnhi sốt 39'C,uống paracetamol 0,5g=1/2 viên.Sau đó tỉnh,không sốt.Thuốc dùng trong ngày:
+Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút
+Xorimax 250mg =1v ,uống chia 9h_16h
+Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 9h_16h
+Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml
+Chlopheniramin 4mg =1,5v ,uống chia 2 lần 9h_16h
-Ngày 8+9/7 :bệnh nhi sốt 39'C,1 lần/ngày,được duy trì và xử trí như ngày 07/07.
-Hiện tại ngày 10/07 là ngày điều trị thứ 5 của bệnh,bệnh nhi đã tỉnh táo,đỡ sốt.

IV/TIỀN SỬ:

1/Bản thân:
-Là con thứ 1,para 1001,sinh thường,cân nặng lúc sinh p=3400g,cai sữa lúc 1 tuổi.
-Phát triển tâm vận bình thường.
-Tiêm chủng đày đủ theo độ tuổi.
-Bị ngã ngửa,đập đầu ra phía sau lúc 2 tuổi,có chảy máu và để lại sẹo.
-Bệnh lý:
+Bị sốt cao co giật tương tự 1 lần lúc 1 tuổi.
+Viêm tắc tuyến lệ tái phát nhiều lần,hiện tại đã điều trị khỏi.
+Viêm V.A và đã nạo V.A lúc 2 tuổi.

2/Gia đình-Mẹ :
-Mẹ không mắc phải bệnh lý gì trong quá trình mang thai,chế độ dinh dưỡng đầy đủ.
-Gia đình không ai bị lao,nhiễm nấm,kí sinh trùng,không ai bị động kinh,co giật.

V/THĂM KHÁM HIỆN TẠI:

1/Toàn thân:
-Tổng trạng trung bình,cân nặng 14,5 kg.
-Bệnh nhi tỉnh táo,tiếp xúc được,sốt nhẹ,không co giật,mạch rõ,thở đều.
-DHST: M:100l/p ,NĐ:37,5'C ,HA:90/60mmHg.
-Da niêm mạc hồng,không phù,không xuất huyết dưới da,chi ấm.

2/Tuần hoàn:
-Mỏm tim nằm ở khoảng liên sườn 5 : 1cm ngoài đường vú trái.
-Nhịp tim đều rõ,tần số 100ck/p,trùng nhịp mạch.
-Không ổ đập bất thường,không âm thổi bệnh lý.
-Mạch tứ chi đều rõ.
-Không có tuần hoàn bàng hệ.
-Mạch mềm mại,nảy đều,trùng nhịp tim.
-Huyết áp bình thường:90/60 mmHg

3/Hệ thần kinh:
-Không có dấu thần kinh khu trú.
-Không co giật.
-Glassgow:15 đ
-Dấu hiệu vạch màng não(dấu hiệu Trousseu) :âm tính.
-Dấu hiệu Kernig-)
-Dấu hiệu Brudzinski-)

4/Hệ hô hấp:
-Lồng ngực cân đối,không gù ,không biến dạng,không u sẹo,khoang liên sườn không giãn,không co kéo cơ hô hấp phụ.
-Thở đều,không phập phồng cánh mũi,không co rút hõm ức.
-Họng đỏ,ho có đờm kèm ngứa rát cổ họng.
-Không điểm đau ngực.
-Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,không nghe tiếng ran bệnh lý,gõ trong 2 phế trường.

5/Đầu-mặt-cổ:
-Không có vẻ mặt nhiễm trùng.
-Không đau đầu
-Mắt không lồi,kết mạc mắt không vàng,không phù.
-Tuyến giáp không lớn.
-Hạch góc hàm sưng to.
-Cổ không cứng.
-Phản hồi gan-tmach cổ-)

6/Hệ tiêu hóa:
-Bụng thon đều hai bên,không chướng,di động theo nhịp thở,không u,không sẹo mổ cũ.
-Phản ứng thành bụng (-)
-Bụng mềm,gõ trong.
-Gan lách không sờ đụng.
-Ăn được cháo,không nôn ói.

7/Tiết niệu:
-Tiểu tự chủ,màu vàng trong,không đau buốt,tiểu khoảng 900ml/ngày.
-Không cầu bàng quang,không điểm đau niệu quản.
-Rung thận (-),chạm thận(-)

8/Bẹn-Sinh dục:
-Cơ quan sinh dục ngoài bình thường,không dị tật.
-Không khối thoát vị,sờ thấy hạch bẹn sưng.

9/Hệ cơ-xương-khớp:
-Không yếu liệt chi.
-Đau mỏi người,ngại vận động.
10/Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý bất thường

VI/CẬN LÂM SÀNG:

:58:Ngày 06/07:

1/Xn máu:CTM
-WBC: 14,5K/UL
-LYM: 1,5 ~ 10,5%L
-MID: 1,7 ~ 11,7%M
-GRAN: 11,3 ~ 77,9%G
-RBC: 4,17 M/UL
-HGB: 11,2G/DL
-HCT: 31,0%
-MCV: 74,3FL
-MCH: 26,9 PG
-MCHC: 36,1 g/dL
-RPW: 13,0%
-PLT: 398K/UL
-MPV: 7,2fL
-PCT: 0,29%
-PDW: 15,6

2/Siêu âm:chưa phát hiện bệnh lý trên siêu âm.

:58:Ngày 07/07

1/Xn máu:CTM

-WBC: 8,8K/UL
-LYM: 3,1 ~ 35,3%L
-MID: 1,7 ~ 10,9%M
-GRAN: 11,3 ~ 53,7%G
-RBC: 5,11 M/UL
-HGB: 13,4G/DL
-HCT: 39,5%
-MCV: 77,3FL
-MCH: 26,2pg
-MCHC: 33,9 g/dL
-RDW: 13,5%
-PLT: 129K/UL
-MPV: 9,7fL
-PCT: 0,29%
*Độ tập trung tiểu cầu giảm nhẹ.

:58:Ngày 08/07

-WBC: 4,5K/UL
-LYM: 1,7 ~ 10,5%L
-MID: 0,9 ~ 11,7%M
-GRAN: 1,9 ~ 77,9%G
-RBC: 4,93 M/UL
-HGB: 9,9G/DL
-HCT: 36,9%
-MCV: 74,8FL
-MCH: 20,1pg
-MCHC: 26,8 g/dL
-RDW: 13,6%
-PLT: 356K/UL
-MPV: 8,2fL
*Độ tập trung tiểu cầu tốt.
:58:Ngày 09/07
1/Công thức máu:
-WBC: 4,0K/UL
-LYM: 2,0 ~ 50,6%L
-MID: 0,8 ~ 19,4%M
-GRAN: 1,2 ~ 30,0%G
-RBC: 4,76 M/UL
-HGB: 12,4 g/DL
-HCT: 36,0%
-MCV: 75,7FL
-MCH: 26,1 PG
-MCHC: 34,4 g/dL
-RPW: 13,8%
-PLT: 257K/UL
-MPV: 7,5fL

2/CRP hs : âm tính
3/VS:
VS 1h:11mm
2h:30mm

VI/TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhi nam,4 tuổi vào viện với lý do:Sốt cao liên tục kèm theo co giật toàn thân,cơn co giật kéo dài vài phút.Sau cơn cháu mệt nhiều,tiểu ra quần,đã dùng paracetamol hạ sốt có đỡ,sau lại sốt tiếp nên sáng hôm sau nhập viện tỉnh điều trị.Qua thăm khám và tra cứu hồ sơ,ghi nhạn được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau:

1/Triệu chứng cơ năng:
-Sốt cao,co giật.
-Ho có đờm kèm theo ngứa rát trong cổ họng.

2/Tr/chứng thực thể:
-Họng đỏ,hai amidan sưng to.
-Hạch góc hàm sưng to.
-Có vết sẹo trên đầu kích thước ~0,2 *2 cm

3/Tiền căn:
-Bị sốt cao co giật tt 1 lần lúc 1tuổi.
-Hay bị sốt khi thay đổi thời tiết.
-Đã nạo V.A lúc 2 tuổi.

4/Cận lâm sàng:
*Ngày vào viện:
-WBC: 14,5K/UL tăng
-GRAN: 77,9%G tăng cao(chủ yếu là bc đa nhân trung tính NEU tăng cao)
-RBC: 4,17 M/UL giảm nhẹ
-HGB: 11,2G/DL giảm nhẹ
-HCT: 31,0% giảm nhẹ
*Hiện tại CTM đã ổn định trong giới hạn bình thường.
*CRP hs: (-)

VIII/CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Viêm amidan/Sốt cao co giật

IX/CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

1/Viêm não,viêm màng não.
2/Động kinh
3/Sốt rét
4/Sốt xuất huyết Dengue

X/BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
-Bệnh nhi 4 tuổi sốt cao,co giật toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bọt mép,cơn co giật kéo dài vài phút.Sau cơn cháu mệt nhiều,có dấu hiệu vắng ý thức:tiểu ra quần.Ngoài ra bệnh nhi có tiền sử bị sốt cao co giật tương tự một lần lúc 1 tuổi và bị ngã ngửa đập đầu phiá sau gáy,chảy máu,để lại sẹo ~0,2*2cm,nên có thể nghĩ đến bệnh động kinh,viêm não,viêm màng não.Tuy nhiên,khi vào viện bệnh nhi không co giật thêm lần nào nữa,qua thăm khám:
+Glasgow:15đ
+Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
+Dấu hiệu Kernig-)
+Dấu hiệu Brudzinski-)
+Dấu hiệu vạch màng não âm tính.
Nên có thể loại trừ nguyên nhân co giật do động kinh,viêm não,viêm màng não và nghĩ nhiều đến nguyên nhân co giật do sốt cao.
-Xét nghiệm máu tìm KSTSR (-) và trên lâm sàng bệnh nhi không có cơn sốt rét điển hình(rét run-> sốt->vã mồ hôi->bình thường->mất máu) nên có thể loại trừ khả năng bị sốt rét.
-Sốt xuất huyết Dengue ít nghĩ đến vì :
+HCT(31%) giảm,số lượng tiểu cầu bình thường(398 k/uL)
+Không có hiện tượng xuất huyết.
+Gan lách không to.
-Bệnh nhi có triệu chứng viêm amidan rõ rệt:
+Sốt cao,co giật.
+Họng đỏ,ho có đờm kèm ngứa rát cổ họng.
+Hạch góc quai hàm sưng to.
+Hai amydan sưng đỏ.
+Số lượng bạch cầu tăng,đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính
NEU(#77,9%)
Vì vậy có thể chẩn đoán bệnh nhi bị viêm amydan.

XI/CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:Viêm amydan/Sốt cao co giật.

XII/HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO:

1/Chế độ ăn uống,sinh hoạt,nghỉ ngơi:
-Dinh dưỡng đầy đủ,ăn thức ăn mềm dễ nuốt,uống nhiều nước(nước ấm),không ăn đồ ăn lạnh nguội .
-Tránh những nơi quá nóng bức,tránh nắng gắt buổi trưa.Nên ở nơi rộng rãi,thoáng mát.
-Nghỉ ngơi,giữ ấm cơ thể,nhất là vùng cổ,tránh tiếp xúc không khí lạnh đột ngột.Cho trẻ mặc đồ thoáng mát,tránh bí hơi

2/Chế độ dùng thuốc:
-Nâng đỡ cơ thể bằng các yếu tố vi lượng,sinh tố, canxi...bù nước và điện giải để giảm mất nước do sốt.
-Nhỏ mũi bằng thuốc sát trùng nhẹ.
-Súc miệng bằng các dung dịch kiềm ấm:Bicarbonat,Borate Natri.
-Giảm đau,hạ sốt bằng Paracetamol.
-Phòng ngừa co giật do sốt cao:dùng Diazepam đặt hậu môn trực tràng:0,5mg/kg cân nặng,khi nhiệt độ tăng cao trên 38,5'C( vì co giật một lần dễ tái phát lần thứ 2).

3/Tiếp tục dùng thuốc thêm 2 ngày rồi theo dõi tiếp.

+Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút
+Xorimax 250mg =1v ,uống chia 9h_16h
+Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 9h_16h
+Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml
+Chlopheniramin 4mg =1,5v ,uống chia 2 lần 9h_16h
Nếu sốt cao > 38,5'C thì đặt viên đạn Diazepam 5mg.

XIII/TIÊN LƯỢNG:

1/Tiên lượng gần:bệnh đáp ứng điều trị,diễn biến tốt.

2/Tiên lượng xa:bệnh dễ tái phát nếu không chú ý chăm sóc và phòng bệnh.