TRÌNH TỰ LÀM BỆNH ÁN THẦN KINH

I.HÀNH CHÍNH:

1. Họ tên BN

2. Nghề nghiệp,Tuổi , Giới , Chủng tộc .

3.Địa chỉ bệnh nhân,địa chỉ người nhà khi cần báo tin

4.Ngày giờ nhập viện:

5. Tay thuận-->Ý nghĩa: bên bán cầu ưu thế chi phối bên tay thuận để làm việc, thực hiện hoạt động phức tạp. VD: thuận tay (T) có thể do di truyền hoặc tổn thương bán cầu não (T) từ bé.

II/LÝ DO NHẬP VIỆN(Tính tự nhiên và thời gian )bệnh vào viện vì lý do gì?Lý do vào viện là lý do gây khó chịu nhất khiến BN nhập viện.
- Đột quỵ thường vào vì yếu nửa người (T or P), nói khó nghe (nói đớ); tùy bệnh nền cũng như tính chất hướng đến XH hay NM, chẩn đoán xác định bằng CT - Scanner.
- XHN nguyên nhân thường do THA (chiếm 60%), diễn tiến nhanh, xảy ra đột ngột (bệnh đang sinh hoạt bỗng không cử động được 1 bên), thường có tam chứng xuất huyết (nhức đầu - nôn ói - mất ý thức) ( 2 tam chứng còn lại cũng có nhức đầu + nôn ói: + táo bón => tc màng não, + phù gai thị => tc nội sọ).
- NMN nguyên nhân thường do Xơ vữa ĐM (trong đó yếu tố nguy cơ quan trọng nhất dẫn đến XV là THA) vì vậy cần xem xét có bệnh tim gây thuyên tắc kèm theo không (hẹp 2 lá, rung nhĩ, NMCT..). 1 dạng NMN thường gặp trên LS là NM lỗ khuyết ở BN DTD kèm THA.
-BN Liệt 2 chi dưới vào viện thường vì không đi được.

III/BỆNH SỬ:

1. Loại triệu chứng .

2. Cách khởi phát .

3. Tiến triển của TC.

4. Tần suất xuất hiện của TC.

5. Thời gian của mỗi cơn TC.

6. Mức độ nặng của TC.

7. Yếu tố thúc đẩy hoặc làm nặng thêm.

8. Yếu tố làm cải thiện TC, bao gồm cả thuốc .

9. Các TC liên quan : có hay không , mô tả .(chú ý THA, TBMMN, DTD, Hẹp 2 lá, Rung nhĩ -> thuốc sử dụng: Syntrom, Coversyl (Captopril)..

10. Các chẩn đoán trước đây .

IV/TIỀN SỬ:

Tiền sử y khoa trước đây

1. Chu sanh và quá trình phát triển .

2. Miễn dịch.

3. Các bệnh chính đã mắc.

4. Phẫu thuật.

5. Chấn thương.

6. Thuốc sử dụng trước đây và hiện tại : bao gồm cả liều và chỉ định.

7. Dị ứng .

Tiền sử gia đình

1. Cây phả hệ .

2. Những người thân có cùng vấn đề như BN.

3. Tuổi và tình trạng sức khỏe cuả những người thân đang sống .

4. Tuổi chết và nguyên nhân chết của người thân.

Tiền sử xã hội

1. Trình độ học vấn

2. Nghề nghiệp , bao gồm cả các độc hại nghề nghiệp và chất tiếp xúc.

3. Du lịch.

4. Các vấn đề tại nơi làm việc và ở nhà .

5. Sở thích .

6. Thói quen , đặc biệt là rượu , thuốc lá , và các loại thuốc khác.

7. Vấn đề tình dục.

V/ THĂM KHÁM CÁC HỆ CƠ QUAN

1. Da.

2. Mắt , tai , mũi , họng .

3. Hô hấp .

4. Tim mạch.

5. Tiêu hóa .

6. Niệu sinh dục.

7. Hệ cơ xương .

8. Nội tiết.

9. Miễn dịch.

10.Thần kinh.

11.Tâm thần .

VI/ KHÁM THẦN KINH

Chức năng cao cấp của vỏ não

1. Định hướng về bản thân , không gian và thời gian .

2. Sự chú ý và sự tập trung.

3. Khí sắc và cảm xúc .

4. Sự đánh giá.

5. Trí nhớ: tức thì , gần và xa .

6. Ngôn ngữ và cách nói .

7. Mất nhận thức (agnosia).Vd: ngón tay , ...

8. Mất dùng động tác ( Apraxia ).

Tư thế và dáng bộ

1. Bình thường .

2. Dáng đi thùy trán .

3. Dáng đi của liệt cứng .

4. Dáng đi thất điều ( ataxic).

5. Parkinson

6. Bàn chân rơi.

7. Dấu Romberg .

Dây thần kinh sọ


A. Khứu giác (I) : xác định bằng ngửi mùi của bột găng tay , cà phê, thuốc lá .

B. Thị giác (II) :

1. Thị lực mỗi mắt .

2. Thị trường mỗi mắt .

3. Soi đáy mắt .

C. Vận nhãn :III , IV , VI .

1. Đồng tử :

a.Kích thước .

b. Hình dạng .

c. Phản xạ ánh sáng trực tiếp và đồng cảm

d. Phản xạ hội tụ nhản cầu.

2. Quan sát mắt :

a. Sụp mi .

b. Lồi mắt .

3. Vận nhãn :

a. Giới hạn vận nhãn :

- Quan sát để xác định các cơ bị ảnh hưởng .

- Nếu có song thị thì xác định bằng test kính đỏ .

b. Phối hợp vận nhãn ( Conjugate movements)

c. Rung giật nhãn cầu

- Hướng sinh ra rung giật nhãn cầu .

- Đặc điểm : dọc , ngang , xoay .

- Hướng của chiều đánh nhanh.

D. Dây tam thoa ( V )

1. Phản xạ :

- Giác mạc .

- Cằm giật ( Jaw jerk )

2. Cảm giác : sờ nông , đau và nhiệt ở các vùng phân bố của V1, V2 và V3 .

3.Vận động : há và ngậm miệng, đưa hàm ra trước và sang 2 bên.

E . Dây thần kinh mặt (VII ) :

1. Nhắm mắt .

2. Cười .

3. Nhăn trán.

4. Vị giác (2/3 trước của lưỡi )

F. Dây thần kinh tiền đình ốc tai (VIII ) :

1. Thính lực ( điếc , giảm thính lực hay ù tai )

2. Nghiệm pháp Weber .

3. Nghiệm pháp Rinne ( dẫn truyền khí / xương )

4. Nghiệm pháp nhiệt , nếu cần thiết .

G. Dây lưỡi-hầu ( IX ) và dây lang thang (X) :

1. Cảm giác sờ lên thành hầu sau .

2. Phản xạ Gag hoặc phản xạ nuốt .

3. Nâng khẩu cái ( đều 2 bên hay lệch - dấu vén màng-)

H. Dây thần kinh phụ ( XI ) :

1. Xoay đầu .

2. Rút vai .

3. Teo cơ ức đòn chủm hoặc cơ thang .

I . Dây hạ thiệt :

1. Teo lưỡi hoặc rung giật thớ cơ .

2. Vận động lưỡi ra trước và sang 2 bên : nhanh ? lệch ?

HỆ VẬN ĐỘNG :

A. Teo cơ hoặc phì đại cơ ( Nêu vị trí )

B. Rung giật thớ cơ ( Nêu vị trí )

C. Vận động bất thường ( Nêu đặc điểm , vị trí , các yếu tố thúc đẩy hoặc làm giảm bớt )

1. Run. ( Tremor )

2. Rung giật ( Myoclonus)

3. Loạn giữ tư thế ( Asterixis)

4. Loạn trương lực ( Dystonia)

5. Múa vờn ( Athetosis)

6. Múa giật ( Chorea)

7. Múa vung ( Ballismus)

8. Giật cơ ( Tics)

D. Trương lực cơ ( cả tứ chi )

1. Bình thường .

2. Giảm trương lực .

3. Tăng trương lực kiểu trung ương ( Spasticity)

4. Tăng trương lực kiểu ngoại tháp ( kèm hoặc không kèm dấu bánh xe răng cưa )

5. Paratonia .

E. Sức cơ :

1. Sức cơ của từng nhóm cơ :

a. Bình thường hoặc yếu cơ nhẹ/ trung bình / nặng .

b. Thang 5 điểm :

0 = Không cử động .

1 = Cử động phần ngọn chi.

2 = Di chuyển được trên mặt phẳng ngang .

3 = Chỉ thắng được trọng lực .

4 = Thắng được trọng lực và sức đề kháng nhưng yếu

5 = Mạnh hoàn toàn .

2. Dạng yếu cơ :

a. Thần kinh ngoại biên đơn thuần .

b. Rễ thần kinh đơn thuần .

c. Lan tỏa , đối xứng và yếu gốc chi nhiều hơn .

d. Lan tỏa , đối xứng và yếu ngọn chi nhiều hơn .

e. Tháp ( duỗi > gấp ở tay và gấp > duỗi ở chân )

F . Các cử động tinh vi :

1. Nhịp ngón tay , ngón chân ( chú ý tần số và độ nhịp nhàng)

2. Các hoạt động thuộc về kỹ năng ( vd : khâu nút áo )

G. Phối hợp động tác :

1. Ngón tay chỉ mũi .

2. Gót chỉ gối .

3. Các vận động thay đổi nhanh .

4. Hiện tượng dội ( Rebound )

5. Đi nối gót .


HỆ CẢM GIÁC :

A. Cảm giác nguyên phát :

1. Sờ .

2. Đau ( nông và sâu )

3. Nhiệt ( nóng và lạnh )

4. Rung âm thoa .

5. Vị trí ngón .

B. Cảm giác vỏ não :

1. Định dạng đồ vật ( Stereognosis)

2. Cảm nhận vẽ trên da ( Graphesthesia)

3. Xác đinh vị trí kích thích .

4. Phân biệt 2 điểm .

C. Khoang cảm giác ( nếu có)

D. Mất cảm giác kiểu phân ly ( nếu có )



PHẢN XẠ :

A. Các phản xạ gân xương :

1. Phân độ :

0 = Mất hoàn toàn .

1 = Giảm .

2 = Bình thường .

3 = Tăng .

4 = Tăng kèm theo clonus .

2. Dây thần kinh chi phối phản xạ :

a. Px cằm ( dây V )

b. Px nhị đầu ( C5 - C6 )

c. Px cánh tay quay ( C5 - C6 )

d. Px tam đầu ( C7 - C8 )

e. Px Hoffmann ( C8 - T1 )

f. Px bánh chè ( L3 - L4 )

g. Px gân hố kheo ( L5 - S1)

h. Px gót ( S1)

B. Các phản xạ nông :

1. Da bụng trên ( T7 - 10 )

2. Da bụng dưới ( T11 - T12 )

3. Da bìu ( L1 - L2 )

4. Lòng bàn chân ( S1 )

5. Cơ vòng hậu môn ( S4 -S5 )

C. Các phản xạ nguyên phát ( dấu hiệu giải phóng thùy trán )

1. Phản xạ cầm nắm ( bàn tay và bàn chân )

2. Phản xạ bú , nút , và gan bàn tay - cằm .

3. Phản xạ Galabellar .



HỆ THẦN KINH TỰ ĐỘNG .

( Chú ý mức độ tổn thương , nếu có )

1. Đổ mồ hôi .

2. Thân nhiệt .

3. Tím tái hoặc xanh tái .

4. Thiểu dưỡng da và móng .

5. Thay đổi huyết áp theo tư thế .



HỆ MẠCH MÁU THẦN KINH .

1. Động mạch cánh tay và huyết áp 2 tay .

2. Mạch cảnh ở góc hàm .

3. Tiếng rù ở động mạch cảnh hoặc trên đòn .

4. Động mạch thái dương : sự đau , u cục .

SỌ

1. Kích thước , u cục , biến dạng và dị dạng .

2. Âm thổi ở sọ và ổ mắt .

3. Sự đau khi gõ .

XƯƠNG SỐNG .

1. Biến dạng .

2. Đau .

3. Âm thổi .

4. Dấu kích thích màng não ( Kernig - Budzinski )

5. Sự kích thích rể thần kinh ( Lasègue )


VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN
-Ghi nhận các triệu chứng, hội chứng có giá trị chẩn đoán bệnh.

Với dữ liệu tóm gọn từ TTBA đưa ra Chẩn đoán sơ bộ - đủ 3 phần: bệnh lý - vị trí - nguyên nhân. Nếu có biến chứng ghi cuối cùng.

VIII/ CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

1.Chẩn đoán hội chứng.
2.Chẩn đoán vị trí tổn thương.
3.Chẩn đoán nguyên nhân.

IX/CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

X/BIỆN LUẬN:

Dựa vào triệu chứng,hội chứng lâm sàng và kết quả cận lâm sàng.

XI/CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

XI/ ĐIỀU TRỊ

- Với chẩn đoán xác định, đề ra hướng điều trị và thuốc dùng cụ thể.

XII/ TIÊN LƯỢNG