Bệnh án chuyển dạ hậu sản

A/BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

I.HÀNH CHÁNH
 Họ và tên: LÂM KIM THANH, 23 tuổi
 Nghề nghiệp: nội trợ
 Địa chỉ: Rạch Giá, Kiên Giang
 Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau trăn bụng dưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền...
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
 Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
 Chu kỳ kinh 28 ngày, đều.
 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
 Lượng vừa
 Màu đỏ sậm
 Không mắc bệnh phụ khoa
4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng
5.Sản khoa:
 Kinh cuối: 02/07/2009, dự sanh ngày 09/04/2010
 Lấy chồng năm 22 tuổi
 Tiền thai: con so
IV.BỆNH SỬ:
 -Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối).
 -Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kỳ.
 -Diễn tiến thai kỳ bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kỳ.
 -Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang nhập viện.
V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/04/2010
1.Khám tổng trạng
 -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 -Chiều cao 1m58, cân nặng 61kg, BMI = 24.4 , vóc dáng cân đối
 -Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
 -Niêm hồng
 -Không phù
 -Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
 -Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
 T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
 Không âm thổi
3.Khám phổi:
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
 Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
 -Tử cung hình trứng, trục dọc
 -BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g
 -Leopold:
+Mông ở đáy tử cung
+Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng
+Đầu ở hạ vị
+2 bàn tay hướng ra ngoài
 Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt
 Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’
0’28’’ – 5’00
 -Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ
5.Khám khung chậu ngoài: bình thường
6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:
 Âm hộ không viêm
 Tần sinh môn chắc
7.Khám âm đạo
 Âm đạo trơn láng
 Cổ tử cung:
 Ngã trước
 Mềm
 Xóa 50%
 Mở 2cm
 Ối còn, đầu ối phồng
 Ngôi đầu, cao
 Độ lọt -2
Chỉ số Bishop 6 điểm
8.Khám tiểu khung
 -Eo trên:
Sờ không chạm mỏm nhô
Sờ không quá ½ gờ vô danh
 -Eo giữa:2 gai hông tù
 -Eo dưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm
Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau trằn bụng dưới.
Qua khám lâm sàng ghi nhận:
 -Tổng trạng khá
 -Sinh hiệu ổn
 -Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
 -Ước lượng trọng lương thai 2900g
 -2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’
 0’28’’ – 5’00’
 -Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng
 -Độ lọt -2
 -Bishop 6đ
 -Tim thai:được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ
VII.CHẨN ĐOÁN:
Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn.
VIII.TIÊN LƯỢNG:
Theo dõi sanh ngã âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng sanh thuận lợi).
Mẹ:
 Thể trạng khá
 Không mắc bệnh mạn tính
 Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
 Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
 Cổ tử cung mệm, ngã trước.
 Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời
Thai:
 Trọng lượng không to
 Tim thai bình thường
 Ối chưa vỡ
 Ngôi đầu
IX. HƯỚNG XỬ TRÍ:
1/Xét nghiệm thường qui:
 CTM, Nhóm máu.
 HbsAg, HIV,HCV,VDRL
 TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin
 TPTNT
 Monitoring.
2/Theo dõi
 a)Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ
b)Cơn co, tim thai, cổ tử cung
Theo dõi:
-Giai đoạn tiềm thời:
+Cơn co tử cung 1 giờ/ lần
+Tim thai 30phút/lần
+Xóa mở cổ tử cung 4 giờ/lần
-Giai đoạn hoạt động:
+Cơn co tử cung 15-30phút/lần
+Tim thai 15phút/lần
+Xóa mở cổ tử cung: tùy thuộc cơn co
 c)Tình trạng ối
 d)Ngôi thai
 e)Kiểu thế
 f)Độ lọt.



BỆNH ÁN HẬU SẢN






I.HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang
Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng dưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền...
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
 Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
 Chu kỳ kinh 28 ngày, đều.
 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
 Lượng vừa
 Màu đỏ sậm
 Không mắc bệnh phụ khoa
4,Kế hoạch hóa gia đình; không áp dụng
5.Sản khoa:
 Kinh cuối: 09/07/2009, dự sanh ngày 16/04/2010
 Lấy chồng năm 24 tuổi
 Tiền thai: con so
IV.BỆNH SỬ:
 Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối).
 Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kỳ.
 Diễn tiến thai kỳ bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kỳ.
 Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang nhập viện.
 Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quá trình sanh có cắt may tầng sinh môn.
 Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
 Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn
V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g15 12/04/2007
1.Khám tổng trạng
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc dáng cân đối
 Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Niêm hồng
 Không phù
 Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
 Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
 T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
 Không âm thổi
3.Khám phổi:
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
 Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
 Bụng mềm, cầu bàng quang(-), di động đều theo nhịp thở
 Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc
 Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
 Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông
 Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.
 Dài khỏang 3cm
 Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt
 Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
5.Khám bé:
 Tổng trạng trung bình
 Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh
 Tiểu được vào ngày đầu
 Bú và khóc tốt
 Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p
 Đầu tròn
 Da niêm hồng
 Rốn và chân rốn khô
 Không dị dạng
 Phản xạ nguyên phát tốt
6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
-Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối + đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.
-Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sanh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9.
-Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn
-Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ 3, khám thấy:
 Sản phụ:
+Tổng trạng khá
+Niêm hồng
+Sinh hiệu ổn
+Bụng mềm
+Tử cung co hồi tốt
+Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
+Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông
+Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
 Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô
VII.CHẨN ĐOÁN:
Hậu sản ngày thứ 3- Sanh thường- Cắt may tầng sinh môn.
VIII.HƯỚNG XỬ TRÍ:
1/Thuốc:
Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ
2/Theo dõi:
Sản phụ:
 -Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,
 -Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc
 -Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng
 -Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản
 -Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
 -Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú
Bé:
 -Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
 -Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và đường niệu
 -Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn
3/Chăm sóc: ngày 1 lần
Sản phụ:
 -Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch
 -Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y tế địa phương.
Bé:
 -Tắm: giữ rốn khô
 -Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%
4/Tư vấn :
Hướng dẫn cho sản phụ biết:
 -Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết
 -Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử
 -Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
 -Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
 -Vệ sinh cá nhân: răng miệng
 -Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa.
 -Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh
 -Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
 -Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia
Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:
 -Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp.
 -Tư vấn về sinh đẻ:
 -Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn.
IX.TIÊN LƯỢNG:
1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường
2.Xa: khá do tương lai sản khoa không có thai kỳ nguy cơ cao
Dự phòng: Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kỳ phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai...