BỆNH ÁN TRUYỀN NHIỄM

I/PHẦN HÀNH CHÍNH:

1)Họ tên: ĐỖ THỊ THANH Tuổi:24 Giới:Nữ
2)Nghề nghiệp:Nhân viên khách sạn
3)Địa chỉ:Thôn 11,Tân Hòa,Buôn Đôn,Đaklak
4)Đc khi cần báo tin:mẹ Lê Thị A cùng đc trên
5)Ngày giờ vào viện:19h59' ngày 13/07/2010
Vào khoa Nhiễm :21h15' ....................


II/PHẦN CHUYÊN MÔN:

1)Lý do vào viện: Sốt cao,nôn ói.

2)Bệnh sử:

-Cách nhập viện 6 ngày,bệnh khởi phát với sốt cao đột ngột 39'C kèm theo mặt đỏ,đau đầu,ớn lạnh,vã mồ hôi.Sốt cơn kéo dài khoảng 2-3 tiếng vào buổi sáng và buổi chiều tối.Bệnh nhân thấy mệt,nhức mỏi toàn thân,đau bụng,buồn nôn và nôn,ăn uống kém.Ngày thứ ba của bệnh,bệnh nhân sốt cao liên tục nên đi khám bác sĩ tư,đã được xn và điều trị:
+XN máu:
BC :41.000/mm3 , HC :4.300.000/mm3 ,
TC :150.000/mm3 ,Hct:39%
+Cđ:Sôt xuất huyết
+Đtrị : Truyền TM:Ringerlactat 500ml x 4 chai
Tiêm TM:Primperan,Dicynone,Buston,Cimetidin,Vtm C,Becozym.
-Sau 3 ngày điều trị,Bn không đỡ,vẫn còn mệt,đau vùng thượng vị,nôn ói nhiều kèm theo chảy máu chân răng,gia đình lo lắng nên ngày 13/07 nhập bv tỉnh đt tiếp.
-Bệnh nhân vào khoa tỉnh,tiếp xúc được,tổng trạng trung bình,sốt vừa
+DHST: M :65 l/p ,T:38'C ,HA:100/60mmHg ,Nt:20l/p
+Da niêm mạc hồng,không có nốt xuất huyết tự nhiên dưới da.
+Lacet (+)
+Chảy máu chân răng
+Tuyến giáp không lớn,hạch góc hàm sưng.
+Nhịp tim đều T1,T2 rõ,ko nghe tiếng thổi bệnh lý.
+Phổi trong,rì rào phế nang,rung thanh đều hai bên,ko nghe rale.
+Bụng mềm,đau bụng nhiều vùng thượng vị,buồn nôn,táo bón.
+Không dấu tk khu trú
Đã được bs cđoán :Td.Sốt XH ngày thứ 6 ,và đã xử trí:
*ORS:1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày.
*Phosphalugel :1 gói (uống:21h45')
-Ngày 14/07:Bn ko sốt,ăn uống được,còn đau đầu,đau bụng,thuốc dùng:
*ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày.
*B.Complex x 2v uống 8h_ 16h
*Diangesic x 2v uống 8h_ 16h
-Hiện tại ngày 15/07 là ngày thứ 7 của bệnh,bn tỉnh táo,hết sốt nhưng vẫn còn nốt xuất huyết dưới da,đau mỏi người,đau bụng vùng thượng vị,buồn nôn và nôn nhẹ.

3)Tiền sử:

a)Bản thân:
-Khỏe mạnh,không có tiền sử bị dị ứng,mẫn ngứa...
-Chưa bị sốt xh hay sốt tương tự như vậy lần nào
-Không có bệnh lý về dạ dày tá tràng.

b)Gia đình:
-Khỏe mạnh,không ai bị bệnh lý dạ dày tt
-Không có ai bị sốt xh hoặc bệnh tương tự.

c)Dịch tễ:
-Bn là nv khách sạn tiếp xúc với nhiều người đến từ nhiều vùng khác nhau.
-Hiện đang có dịch sxh
-Xung quanh chưa phát hiện ai bị sxh.

4)Thăm khám hiện tại:

a)Toàn thân:
-Tổng trạng tb,tỉnh,tx được,người mệt mỏi.
-DHST: M :72 l/p ,T:37'C ,HA:130/70mmHg ,Nt:20l/p
-Da niêm hồng,ko phù,nốt xh tự nhiên dưới da nhiều ở 2 tay,ngứa da vùng xh

b)Các cơ quan khác:

-Tuần hoàn;
+Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn 5 đg trung đòn trái.
+Nhịp tim đều rõ,tần số 72 c.k/p,trùng nhịp mạch,
+Không ổ đập bất thường,ko âm thổi bệnh lý
+Mạch tứ chi mềm mại,nãy đều,rõ.
+Không có tuần hoàn bàng hệ.
+Huyết áp bt:130/70mmhg

-Hệ tiêu hóa:
+Bn ăn uống kém(chỉ ăn cháo),buồn nôn và nôn nhẹ,chưa đi cầu,bị táo bón.
+Bụng thon đều 2 bên,ko chướng,di động theo nhịp thở,ko u,ko sẹo mổ cũ.
+Bụng mềm,gõ trong,đau vùng thượng vị.
+Gan lách không sờ đụng.

-Hệ thần kinh:
+Tỉnh táo,ko có dấu tk khu trú.
+Ko co giật.
+Dấu hiệu Kernig (-)
+Dấu hiệu Brudzinski (-)

-Đầu,mặt cổ:
+Vẻ mặt mệt mỏi,ko có vẻ mặt nhiễm trùng,nhiễm độc.
+Đau đầu,nhức hai bên thái dương.
+Mắt ko lồi,kết mạc mắt ko vàng,ko xh,ko phù.
+Tuyến giáp ko lớn,hạch góc hàm sưng.
+Chảy máu chân răng.
+Cổ mềm,ko cứng.
+Phản hồi gan-tm cổ (-)

-Hệ hô hấp:
+Lồng ngực cân đối,ko gù ,ko biến dạng ,ko u sẹo,khoang ls ko giãn,ko co kéo cơ hh phụ.
+Ko ho,ko khó thở,bn thở đều.
+Ko điểm đau ngực
+Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,ko nghe tiếng ran bệnh lý,gõ trong 2 phế trường.

-Tiết niệu:
+Tiểu tự chủ,tiểu ít,màu vàng sẫm,ko đau buốt,tiểu khoảng 700ml/ngày.
+Ko cầu bàng quang,ko điểm đau niệu quản.
+Rung thận (-),chạm thận(-)
-Hệ cơ xương khớp:
+Ko yếu liệt chi
+Đau mỏi cơ khớp,ngại vận động.

-Bẹn ,sinh dục:
+Ko khối thoát vị
+Hạch bẹn ko sưng.

-Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý bất thường.

5/Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ,24t,vv với lý do sốt cao liên tục,nôn ói,bệnh ngày thứ sáu.Qua thăm khám ghi nhận được các triệu chứng,hội chứng sau:

a)Hc nhiễm trùng lâm sàng:
-Sốt cao đột ngột,liên tục 39'C,kèm mặt đỏ,ớn lạnh ,vã mồ hôi,sốt cơn kéo dài 2-3 tiếng vào buổi sáng và buổi chiều tối.
-Mệt mỏi,chán ăn.
-Đau bụng vùng thượng vị,buồn nôn và nôn.

b)Hc thần kinh:
-Đau người,mỏi cơ.
-Đau đầu,nhức hai bên thái dương.

c)Hc xuất huyết:
-Xh tự nhiên dạng chấm nhiều ở hai tay.
-Chảy máu chân răng.

d)Các tc khác:
-Hạch góc hàm sưng.
-Táo bón.
-Tiểu ít,màu vàng sẫm,khoảng 700ml/ngày

e)Dịch tễ:
-Bn ở môi trường có nhiều người đến từ nhiều vùng khác nhau
-Hiện đang có dịch sxh

6/Chẩn đoán sơ bộ:
Sốt xuất huyết

7/Cận lâm sàng đã làm:

a)XN máu :
-CTM :
WBC: 2,9 K/ul ↓
GRAN:62% ↑
RBC: 4,31 M/ul
HGB: 10,9 g/dl ↓
HCT: 36,6%
PLT: 50 K/ul ↓
-Kí sinh trùng SR (-)
-Độ tập trung tiểu cầu giảm

b)Ion đồ:
Na+ :132 mmol/l
K+ :3,2 mmol/l
Ca2+:1,04 mmol/l

c)Siêu âm:
-Tràn dịch đa màng lượng ít.
-Dày phù nề vách túi mật.

8/Biện luận lâm sàng + cận lâm sàng:

Bệnh nhân có các hội chứng,triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng của sốt XH:
-Hc nhiễm trùng lâm sàng.
-Hc thần kinh.
-Hc xuất huyêt
-Các tc khác:hạch góc hàm sưng,tiểu ít,táo bón...
-CLS:
+WBC :giảm
+Tiểu cầu giảm mạnh.
+Ion đồ:Na+ ,K+ ,Ca2+ giảm nhẹ do mất nước,mất điện giải.
+Siêu âm :Tràn dịch đa màng lượng ít . Dày phù nề vách túi mật.
=>Chẩn đoán xác định:Sốt XH độ II

9/Chẩn đoán phân biệt:

a)Nhiễm trùng não mô cầu:
-Chủ yếu dựa vào biểu hiện nhiễm trùng rõ:môi khô,lưỡi khô và các ban xh đặc trưng của của não mô cầu như ba dạng tử bào:màu đen,có hình sao,nhiều kích thước to nhỏ khác nhau.
-CTM:bạch cầu thường tăng cao,chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính,HCT bình thường.

b)Sốt rét:
-Dựa vào cơn sốt rét run điển hình qua 3 giai đoạn:gđoạn rét run,gđ sốt nóng,gđ vã mồ hôi,sau mỗi cơn,h.cầu giảm mạnh dẫn đến thiếu máu.
-XN máu thấy KSTSR hoặc paracheck (+)

c)Sốt phát ban:
Sốt liên tục và phát ban,ấn vào dấu phát ban mất.

d)Sốt Dengue:
-Sốt kéo dài 2-7 ngày.
-Đau nhức toàn thân.
-Lacet (+)
-Bạch cầu giảm,tiểu cầu và HCT bình thường.

10/Điều trị:

a)Nguyên tắc:
-Chuẩn đoán bệnh sớm để bồi phụ ngay lượng dịch đã mất bằng dd có điện giải:ORS,Ringerlactat,Natriclorua.Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước ORS hoặc nước trái cây(nước dừa,cam ,chanh...)hoặc cháo loãng với muối
-Điều trị triệu chứng:
+Nếu sốt cao >= 39'C cho thuốc hạ nhiệt,nới lỏng quần áo và lau người bằng nước ấm.Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là Paracetamol đơn chất,cấm dùng Aspirin,Analgin,Ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết,toan máu.
+Bệnh nhân nôn thì cho thuốc chống nôn tiêm tm.
-Điều trị cơ chế:
+Truyền tiểu cầu khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm3 và có biểu hiện xuất huyết tăng lên để tránh khả năng xuất huyết não.

b)Điều trị cụ thể:
*ORS :1 gói pha trong 1000ml nước sôi nguội uống trong ngày.
*B.Complex x 2v uống 8h_ 16h
*Diangesic x 2v uống 8h_ 16h
*Primperan 10mg x 1ố tiêm TM 8h

11/Tiên lượng:
Bệnh diễn biến tốt,đáp ứng điều trị,đã hết sốt,chỉ cần nâng cao thể trạng,giảm đau,hết nôn ói là được.
Cần phải theo dõi liên tục phòng xh nặng hơn,đau bụng,nôn ói nhiều


Bệnh án này mình làm phần bệnh sử dài quá,các bạn có thể tóm tắt lại.