Bệnh án ngoại :xuất huyết tiêu hóa trên

BỆNH ÁN XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA
I PHẦN HÀNH CHÍNH:
- Họ và tên bệnh nhân: Hoàng Cương; Nam; 71 tuổi
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: Xã EaHu, Huyện CưKuin, tỉnh Daklak
- Nhập viện lúc: 9h21 phút, ngày 26/08/2010
- Họ và tên người nhà:
- Địa chỉ cần báo tin:
II PHẦN CHUYÊN MÔN:
1. Lý do vào viện: Đau bụng, đi cầu phân đen
2. Bệnh sử:
- Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện 2 ngày với triệu chứng đau bụng vùng thượng vị, đau từng cơn, không lan tỏa, kéo dài mỗi lần 20 phút, kèm theo đi cầu phân đen, không nôn ói.Ở nhà chưa dùng thuốc.Bệnh nhân vào viện trong tình trạng đau bụng vùng thượng vị lúc xa bữa ăn, da nhợt nhạt.
- Sinh hiệu:
+ Mạch : 75 l/p
+ Nhiệt độ: 370 C
+ Huyết áp: 114/70 mmHg
+ Nhịp thở: 21 l/p
- Cận lâm sàng đã làm:
+ Xét nghiệm công thức máu:
• HC: 2.67 M/uL
• Hb: 6.5 g/dL
• Hct: 20.8 %
• RDW: 20.8 %
+ Nội soi dạ dày –tá tràng:
• Dạ dày: niêm mạc hang vị phù nề
• Hành tá tràng: loét mặt trước đang chảy máu
Được khoa phòng chẩn đoán: loét hành tá tràng (đang xuất huyết)
- Xử trí: Kháng sinh: truyền dịch + chăm sóc
- Hiện tại là ngày thứ nhất của điều trị
- Tình trạng hiện tại của bệnh nhân:
 Hết đau vùng thượng vị
 Da niêm nhợt nhạt, không xuất huyết dưới da
 Vẫn đi cầu phân đen
3. Tiền sử:
Bản thân:
- Cách đây 10 năm bị bệnh HA cao,có điều trị tại nhà
- Cách đây 1 năm bị viêm loét hành tá tràng, điều trị 4 tháng tại bệnh viện Thiện Hạnh đã khỏi
Gia đình: không ai mắc bệnh tương tự
4. Thăm khám hiện tại: Thời gian: 7h30p ngày 27/08/2010
a. Triệu chứng toàn thân:
• Tỉnh táo,tiếp xúc tốt
• Thể trạng gầy
• Da niêm nhợt nhạt, không có xuất huyết dưới da
• Hạch ngoại vi không sưng
• Tuyến giáp không to
• Không phù nề
• Lông , tóc, móng bình thường
• Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch : 75 l/p
+ Nhiệt độ: 370 C
+ Huyết áp: 120/70 mmHg
+ Nhịp thở: 21 l/p
b. Thăm khám cơ quan:
 Tuần hoàn:
• Mạch rõ đều
• Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V trên đường trung đòn trái
• Nhịp tim trùng với nhịp mạch
• Không nghe tiếng tim bất thường
 Phổi:
• Bệnh nhân không ho, không khó thở
• Lồng ngực cân đối 2 bên
• Không có co rút lồng ngực
• Sờ, rung thanh bình thường
• Gõ trong
• Nghe rì rào phế nang êm dịu
• Phổi không nghe ral
 Tiêu hóa:
• Ăn uống bình thường
• Đi cầu phân đen, số lượng ít, không nhầy, mỗi ngày một lần
• Không nôn ói
• Bụng mềm, không chướng, cân đối 2 bên
• Gan, lách, thận không sờ đụng
• Các điểm đau:
 Macburney (-)
 Thượng vị: (-)
 Thận, tiêt niệu, sinh dục:
• Đi tiểu bình thường, không buốt rát
• Nươc tiểu trong
• Số lượng: 2000 ml/24h
• Các điểm đau niệu quản (-)
• Hố sườn lưng cân đối
• Rung thận (-)
 Thần kinh:
• Tinh thần tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Không tổn thương thần kinh khu trú
 Cơ-xương –khớp:
• Không đau ở chi
• Vận động tốt
• Trương lực cơ bình thường
• Cơ không teo
• Khớp không sưng
 Tai mũi họng: chưa phát hiện bệnh lí
 Răng hàm mặt: chưa phát hiện bệnh lí
 Các chuyên khoa khác chưa phát hiện bệnh lí
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 71 tuổi vào viện lúc 9h21p ngày 21/08/2010 lí do đau bụng vụng thượng vị, kèm đi cầu phân đen. Hiện tại là ngày thứ 3 của bệnh, ngày thứ nhất của điều trị.
Qua thăm khám và hỏi bệnh, nhận thấy các triệu chứng và hội chứng sau:
- Hội chứng xuất huyết tiêu hóa trên: Đi cầu phân đen
- Hội chứng thiếu máu mãn:
• Da niêm nhợt nhạt
• HC : 2.67 M/uL
• Hb : 6.5 g/dl
- Triệu chứng loét hành tá tràng:
• Niêm mạc hang vị phù nề
• Mặt trước hành tá tràng đang chảy máu
- Cận lâm sàng yêu cầu:
• Làm lại công thức máu
• Nội soi dạ dày, tá tràng
6. Chẩn đoán sơ bộ:
Xuất huyết tiêu hóa trên do viêm loét hành tá tràng dẫn đến thiếu máu mãn