Bệnh Ho Gà Ở Thiếu Niên và Người Lớn

Ho gà là bệnh nhiễm trùng cấp tính, truyền từ người sang người qua những hạt nước bọt nhỏ văng ra khi bệnh nhân ho hoặc nhẩy mũi. Bệnh rất dễ lây, 80% những người tiếp xúc với nguồn lây có thể mắc bệnh. Từ lâu ho gà vẫn được coi là bệnh của trẻ em nhưng gần đây lại thấy nhiều trường hợp ở thiếu niên và người lớn tuổi.

Dịch tễ của ho gà thay đổi.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, mỗi năm có khỏang 20-40 triệu trường hợp ho gà, 90% xảy ra ở các nước đang phát triển, gây tử vong cho trên 200.000 người mỗi năm.
Trước 1940, ở Hoa kỳ có chừng 270.000 người bị bị ho gà mỗi năm. Nhờ chủng ngừa, số người bị ho gà ở Hoa kỳ đã giảm 99%, xuống đến mức rất thấp nhất 1.010 trường hợp vào năm 1976. Từ những năm 1980, số người bị ho gà lại tăng trên khắp thế giới. Lý do của sự gia tăng có thể do báo cáo đầy dủ hơn, chẩn đóan nhậy bén hơn, bác sĩ lưu ý đến bệnh nhiều hơn, và cũng có thể vì sự chủng ngừa ho gà tại các nước đã phát triển, trừ Hoa kỳ, giảm. Năm 2004, có 25.827 trường hợp được báo cáo ở Hoa kỳ, con số cao nhất kể từ 1959. Ở Hoa kỳ trước thời kỳ chủng ngừa, tì lệ phát bệnh cao nhất ở trẻ em từ 1-5 tuổi (60%) tuy nhiên số trẻ em dưới 1 tuổi bị ho gà chỉ chiếm 19% vì trẻ sơ sinh được miễn dịch thụ động do kháng thể từ mẹ truyền cho. Trước thời kỳ chủng ngừa, đa số người lớn được miễn dịch vì đã mắc bệnh khi còn nhỏ và sau đó thường xuyên tiếp xúc với vi trùng trong cộng đồng. Sau thời kỳ chủng ngừa, cao điểm của bệnh chuyển sang trẻ em dưới 1 tuổi vì trẻ nhỏ chưa được chủng ngừa đầy đủ và vì tình trạng miễn dịch ở người lớn (mẹ) giảm theo thời gian.
Từ những năm 1990, số trường hợp ho gà ở thiếu niên và người lớn tăng rõ rệt. Năm 2003, 63% trong số 11647 trường hợp nhiễm B. pertussis, xảy ra ở thiếu niên trên 10 tuổi, so với 24% trong năm 1990-1992. Theo một báo cáo ở Minnesota, 13% những người từ 10-49 tuổi bị ho kéo dài từ 7-34 ngày bị nhiễm B. pertussis. Trong khi đó ở Pháp, 32% người lớn ho từ 7-31 ngày nhiễm B. pertussis. Người lớn vẫn có thể bị ho gà dù rằng 60% đã được chủng ngừa và 33% đã mắc bệnh khi còn nhỏ. Vì còn một phần miễn dịch nên họ thường bị bệnh nhẹ, dưới lâm sàng (subclinical) do đó là "Bạn đã sử dụng từ xấu, đề nghị bạn xóa ngay"ồn lây truyền vi trùng cho trẻ em.
Triệu chứng lâm sàng ở thiếu niên và người lớn thường không điển hình.
Thời kỳ ủ bệnh từ 1-3 tuần, có khi kéo dài đến 6 tuần. Trong trường hợp điển hình, bệnh diễn ra qua 3 thời kỳ:
- Thời kỳ xuất tiết gồm các triệu chứng giống như nhễm siêu vi đường hô hấp trên như đỏ mắt, chảy nước mắt, nước mũi, nhẩy mũi, mệt mỏi, khó chịu, sốt nhẹ, bệnh nhân bắt đầu ho nhẹ, bạch cầu bắt đầu tăng với nhiều lymphô bào.
- Thời kỳ kịch phát kéo dài từ 1-6 tuần, bệnh nhân ho từng cơn dữ dội, cuối cơn ho bệnh nhân hít vào sâu, phát ra tiếng khúc khắc. Cơn ho kịch phát có thể làm đỏ mặt, đổ mồ hôi, nôn mửa, mệt lả, tím tái ở trẻ em.
- Trong thời kỳ phục hồi, cơn ho giảm dần trong thời gian 2-3 tuần.
Thăm khám không phát hiện gì lạ ngoài đỏ mắt và dấu sung huyết ở đuờng hô hấp trên.
Ở người lớn, nhiều khi bệnh nhân không sốt, không có thời kỳ xuất tiết, chỉ ho kéo dài.
Xét nghiệm máu nhiều khi không thấy bạch cầu tăng với tỉ lệ lymphô bào cao như ở trẻ em chưa miễn dịch. Phim phổi có thể cho thấy sung huyết vùng rốn phổi, phù nề chung quanh phế quản, đôi khi có viêm phổi.
Cần phân biệt với nhiễm siêu vi, cúm, lao, suyễn. Cần cảnh giác, tìm B. pertussis trong các trường hợp ho kéo dài.
Chẩn đoán xác định thường khó khăn.
B. pertussis khó nuôi cấy. Mẫu quệt cổ họng cần được chuyển bằng môi trường Regan-Lowe. Vi trùng thường chỉ cấy được từ trẻ em chưa có miễn dịch, chưa được chữa bằng macrolides hoặc sulfonamides, và trong thời kỳ đầu của bệnh (thời kỳ xuất tiết và kịch phát. Như vậy cấy vi trùng từ người lớn đã ho 3 tuần khó có kết quả dương tính.
Xét nghiệm PCR nhậy cảm hơn cấy vi trùng tuy nhiên tùy thuộc nhiều vào tuổi của người bệnh, độ nhậy 60-70% ở trẻ nhỏ, dưới 10% ở vị thiếu niên và người lớn có lẽ do tình trạng miễn dịch.
Xét nghiệm huyết thanh nhậy cảm hơn nhưng không thực tế. Tìm kháng thể chống lại B. pertussis trong huyết thanh vào thời kỳ cấp tính và thời kỳ phục hồi là xét nghiệm nhậy nhất. Tuy nhiên xét nghiệm này lại khó giải thích ở người đã được chủng ngừa và không giúp chẩn đoán trường hợp cấp tính.
Trung tâm Kiểm soát và Phòng bệnh (CDC) khuyến cáo kết hợp xét nghiệm tùy theo thời gian bị ho
trong 4 tuần lễ đầu sau khi có triệu chứng (ho 3 tuần): cấy vi trùng và PCR,
ho 3-4 tuần: PCR và xét nghiệm huyết thanh,
sau 4 tuần: xét nghiệm huyết thanh đơn thuần.
Cần điều trị sớm
Điều trị sớm trong 7 ngày đầu giảm triệu chứng và giảm lây lan. Vì không thể chờ kết quả xét nghiệm nên cần điều trị dựa vào chẩn đóan lâm sàng. B. pertussis nhậy với macrolide, ketolide, fluoroquinolone, trimethoprim-sulfamethoxazole và doxycycline. Erythromycine là kháng sinh tốt tuy nhiên phải dùng trong 14 ngày và có nhiều tác dụng phụ, kể cả đột tử vì hội chứng QT dài, nhất là dùng cùng với các thuốc được chuyển hóa bằng men CỶP3Ã4.
Azithromycin và clarithromycin có hiệu quả, ít tác dụng phụ nên được dùng phổ biến.
Fluoroquinolones có hiệu quả tuy nhiên chưa được xác nhận bằng thử nghiệm lâm sàng.
Đối với bệnh nhân không dung nạp được macrolides, có thể dung TMP-SMX (320/1600) trong 14 ngày.
Phòng ngừa có hiệu quả
Thuốc chủng ngừa ho gà rất hiệu nghiệm. Cần chủng ngừa rộng rãi trẻ em dưới 7 tuổi để ngăn chặn ho gà. Thuốc chủng tòan tế bào đã bị tiêu diệt rẻ tiền nhưng nhiều tác dụng phụ, còn được dùng ở các nước đang phát triển; thuốc chủng mới dùng thành phần tế bào, ít tác dụng phụ đã đựơc công nhận hiệu nghiệm ở thiếu niên và "Bạn đã sử dụng từ xấu, đề nghị bạn xóa ngay"ời lớn. Thuốc chủng ho gà kết hợp với thuốc chủng phong đòn gánh và bạch hầu (Tdap). Boostrix (của viện bào chế Glaxo-SmithKline) được chấp thuận dùng cho trẻ em và thiếu niên 10-18 tuổi, Adacel (của viện bào chế Snofi Pasteur) được chấp thuận dùng cho những người từ 11 đến 64 tuổi. Ủy ban Cố vấn về Chủng ngừa của Hoa kỳ và Hội Nhi khoa Hoa kỳ khuyến cáo chủng ngừa một liều Tdap (0.5ml, tiêm bắp) cho thiếu niên, cần chủng Tdap thay vi Td cho thiếu niên từ 11-18 tuổi. Chỉ cần chủng một liều; thời gian hiệu lực chưa rõ. Các liều chủng ngừa phong đòn gánh tiếp theo mỗi 10 năm dưới dạng Td. Ủy ban Cố vấn về Chủng ngừa của Hoa kỳ cũng khuyến cáo chủng ngừa cho người lớn từ 19-64 tuổi một liều Tdap 0.5ml tiêm bắp. những liều tiếp theo sẽ là Td mỗi 10 năm
Có khuyến cáo chủng ngừa chọn lọc cho sản phụ trong 3 tháng cuối của thai kỳ, cha mẹ và những người tiếp xúc gần gũi với trẻ sơ sinh dưới 4 tuần, người giữ trẻ, nhân viên y tế
Điều trị phòng ngừa bằng kháng sinh đối với những người tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân ho gà ở mọi lứa tuổi dù đã được chủng ngừa rồi hay chưa.
Có thể dùng erythromycine nhưng trong thực tế, ta dùng azithromycin trong 5 ngày vì hữu hiệu, ngắn hạn và ít tác dụng phụ. Bệnh nhân bị ho gà cần tránh tiếp xúc với trẻ em nhất là trẻ em chưa được chủng ngừa cho đến khi đã được diều trị 5 ngày bằng azithromycin.

Tóm lại, chủng ngừa ho gà đã giảm số trường hợp mắc bệnh và tỉ lệ tử vong ở trẻ em nhưng người lớn mang vi trùng lại là "Bạn đã sử dụng từ xấu, đề nghị bạn xóa ngay"ồn lây bệnh cho trẻ em.
Để kiểm soát ho gà, cần chủng ngừa và điều trị cả trẻ em và người lớn.