sốt xuất huyết

ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Định nghĩa:
Dengue xuất huyết (DXH) là một bệnh truyền nhiễm cấp tính do virut Dengue gây ra và muỗi Aedes aegypti là trung gian truyền bệnh. Bệnh có biểu hiện lâm sàng chủ yếu là sốt cấp diễn và xuất huyết với nhiều dạng khác nhau; những thể nặng có sốc do giảm khối lượng máu lưu hành.
1.2. Mầm bệnh:
Là virut Dengue thuộc giống Favivirut (họ Arbovirut nhóm B hay Flaviviridae). Virut Dengue có 4 typ huyết thanh: I, II, III, IV. Ở mỗi nước và khu vực có thể gặp cả 4 typ, nhưng trong mỗi vụ dịch tuỳ theo có typ nổi trội hơn. Ở nước ta, cũng gặp cả 4 typ, nhưng chủ yếu typ I và II.
1.3. Nguồn bệnh:
Là bệnh nhân, cần chú ý những người mắc thể nhẹ, ít được quản lý nên là nguồn bệnh quan trọng. Các nhà nghiên cứu ở Malaixia đã chứng minh được loài khỉ hoang dại là nguồn chứa mầm bệnh trong tự nhiên, nhưng chưa có bằng chứng từ khỉ truyền cho người.
1.4. Đường lây truyền: qua muỗi Aedes.
- Muỗi chủ yếu: A. aegypti (ở thành thị).
- Muỗi thứ yếu: A. albopictus (ở nông thôn, trong rừng), A. polynesiensis (ở Nam Thái Bình Dương).
- Ngoài ra, còn phân lập được virut Dengue ở một số loại muỗi Aedes khác như A. scutellaris (ở Thái Bình Dương), A. niveus (ở rừng Malaixia và Việt Nam), A. cooki (ở Nam Thái Bình Dương).
- Aedes aegypti(muỗi vằn) có nhiều ở thành phố, thị xã, sống trong nhà và ngoài trời, ưa đốt người, đốt dai (đốt nhiều lần đến khi no), sau khi đốt đậu ở nơi tối, đốt chủ yếu ban ngày, bay xa 400 m, đậu cao 2 m trở xuống.
Sinh sản thuận lợi ở những dụng cụ chứa nước nhân tạo gần nhà. Nhiệt độ thuận lợi cho trứng phát triển là trên 26°C (11-18 ngày), ở nhiệt độ cao hơn: 32-35°C chỉ cần 4-7 ngày.
1.5. Cơ thể cảm thụ (Đối tượng mắc bệnh):
- Chủ yếu là trẻ em (nhất là ở các địa phương có dịch lưu hành nhiều năm, người lớn ít bị bệnh vì có miễn dịch).
- Lứa tuổi bị bệnh có xu hướng ngày càng nhỏ dần.
- Địa phương lần đầu có dịch thì mọi lứa tuổi đều có thể mắc bệnh.
- Không khác nhau về giới tính.
1.6. Tình hình dịch, điều kiện phát sinh dịch và phân vùng dịch tễ:
1.6.1. Tình hình:
- Dịch DXH trong những năm gần đây có xu hướng lan rộng không những trong mỗi nước mà còn lan ra nhiều vùng khác nhau trên thế giới. Đông Nam Á, Tây và Nam Thái Bình Dương là những vùng có dịch DXH lưu hành nặng.
- Bệnh DXH tuy có nhiều trường hợp nhẹ, nhưng cũng có nhiều trường hợp nặng như thể sốc, thể não,... và tỷ lệ tử vong còn cao (từ 2-3 đến 10% tuỳ theo mỗi nước).
- Nước ta nằm trong vùng có dịch DXH lưu hành nặng.
1.6.2. Điều kiện phát sinh dịch: cần 3 điều kiện:- Mật độ muỗi A. aegypti cao (³ 1 con/nhà và ³ 50% nhà kế cận có muỗi).
- Khí hậu, thời tiết thích hợp: Mùa mưa (nhiều ổ nước đọng), nhiệt độ > 16-22°C (bọ gậy phát triển nhanh ở 26°C, virut phát triển nhanh ở 22°C).
- Sinh thái người: Mật độ dân cư cao, trình độ miễn dịch chưa có hoặc mới tiếp xúc hạn chế với virut Dengue; trẻ em chiếm tỷ lệ cao trong tập thể. Điều kiện sinh hoạt-vệ sinh thấp: nhà ở chật chội, ẩm thấp, tối, thiếu nước dùng (phải dự trữ nước), có nhiều cống rãnh ứ trệ, ao tù...
1.6.3. Phân vùng dịch tễ: ở nước ta, DXH được chia thành 3 vùng:- Vùng 1: Có bệnh quanh năm, phát triển dịch mạnh vào mùa thu, gặp chủ yếu ở trẻ em (ở những vùng nhiệt độ > 20°C: đồng bằng sông Cửu Long, ven biển miền Trung...).
- Vùng 2: không có bệnh vào những tháng rét, nhưng phát thành dịch vào mùa mưa - nóng, gặp cả ở trẻ em và người lớn (khu Bốn, đồng bằng Bắc bộ...).
- Vùng 3: bệnh tản phát ở vài tháng mưa - nóng, thường không thành dịch (Tây Nguyên, miền núi phía Bắc...).
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH:
2.1. Về nguyên nhân gây bệnh:
Virut Dengue có thể gây nhiều thể bệnh khác nhau (Dengue cổ điển, DXH và DXH có sốc...). Tại sao cùng loại virut lại gây nên những thể bệnh khác nhau? Hiện nay có hai giả thuyết chính:
- Giả thuyết về độc lực của virut.
- Giả thuyết về cơ địa bệnh nhân: Bệnh nhân bị DXH và DXH có sốc do tái nhiễm virut Dengue khác typ và đáp ứng miễn dịch bệnh lý của cơ thể (giả thuyết của Halsstead S. B.). Giả thuyết này được nhiều người ủng hộ hơn.
2.2. Rối loạn sinh lý bệnh chính trong DXH: có hai rối loạn chủ yếu:
- Tăng tính thấm thành mạch: do phản ứng kháng nguyên-kháng thể-bổ thể (C’3-C’5) và do virut Dengue sinh sản trong bạch cầu đơn nhân dẫn đến:
+ Giải phóng chất trung gian vận mạch (anaphylatoxin, histamin, kinin, serotonin...).
+ Kích hoạt bổ thể.
+ Giải phóng thromboplastin tổ chức.
Theo Guyton: khi thể tích tuần hoàn mất đi 10-15%: cơ thể còn bù, mất 20-35%: sốc xẩy ra, mất 35-40%: HA = 0.
- Rối loạn đông máu do:
+ Tăng tính thấm và tổn thương thành mạch.
+ Tiểu cầu giảm.
+ Các yếu tố đông máu giảm do bị tiêu thụ vào quá trình tăng đông.
+ Suy gan: Giảm tổng hợp các yếu tố đông máu. Vấn đề này cần được nghiên cứu tiếp ?
2.3. Nguyên nhân sốc trong DXH:
- Do tăng tính thấm thành mạch dẫn đến giảm thể tích máu lưu hành.
- Ngoài ra: • Sốt cao, ra nhiều mồ hôi
• Ăn uống kém, nôn, ỉa lỏng...
• Xuất huyết phủ tặng nặng
• Do tim: xuất huyết cơ tim, thiếu oxy mạch vành, tràn dịch màng ngoài tim...
3. LÂM SÀNG:
3.1. DXH thể thông thường điển hình:
3.1.1. Nung bệnh: trung bình 4-10 ngày (3-15 ngày).
3.1.2. Khởi phát: thường là đột ngột bằng sốt cao. Thời kỳ khởi phát thường ngắn.
3.1.3. Toàn phát:
3.1.3.1. Hội chứng nhiễm khuẩn - nhiễm độc:
- Sốt: khởi phát tương đối đột ngột, thường sốt cao, trung bình 4-7 ngày (ít khi £ 2 ngày, tuy vậy có bệnh nhân sốt đến 15-19 ngày). Nhiệt độ thường liên tục cao, cũng có khi sốt dao động. Khi hạ nhiệt độ có thể xuống từ từ, nhưng thường là hạ đột ngột và thường kèm theo huyết áp hạ... Một số bệnh nhân có kiểu sốt hai pha.
- Có thể gai rét, nhức đầu nhiều, đau mỏi toàn thân, vã mồ hôi, buồn nôn và nôn, ăn ngủ kém, mệt nhiều...
- Bạch cầu bình thường hoặc giảm nhẹ.
3.1.3.2. Hội chứng xuất huyết: Thường gặp ở ngày thứ 4 đến thứ 7 của bệnh (khi đang sốt cao hoặc khi hạ sốt). Có thể gặp một hoặc nhiều dạng xuất huyết kết hợp. Nếu không có xuất huyết tự nhiên thì nghiệm pháp dây thắt (Lacet) cũng (+). Các dạng xuất huyết thường gặp là:
- Xuất huyết dưới da: có thể gặp các dạng chấm, đốm hoặc nốt xuất huyết dưới da. Lớn hơn là mảng xuất huyết. Hiếm khi thấy “u” hoặc “bọc” xuất huyết dưới da... Đốm xuất hiện thường có rải rác khắp cơ thể, nhưng thường mọc dày ở cẳng chân, cẳng tay giống như “dấu hiệu đi bít tất”. Những chỗ hay bị va đập (như chỗ đo huyết áp, chỗ véo da, gãi, "đánh gió", chỗ đâm kim tiêm truyền...) thường để lại dải hoặc mảng xuất huyết.
- Xuất huyết niêm mạc: hay gặp nhất là chảy máu cam (đa số chảy ở điểm mạch Kisselbach), chảy máu lợi, chân răng ít gặp hơn; cũng có khi xuất huyết dưới kết mạc.
- Xuất huyết phủ tạng: phổ biến nhất là xuất huyết tiêu hoá (nôn và ỉa ra máu hoặc phân đen), sau đó là xuất huyết tiết niệu (đái ra máu), hô hấp (ho ra máu), xuất huyết não... Phụ nữ thường gặp xuất huyết tử cung (kinh nguyệt bất thường, kéo dài).
3.1.3.3. Các triệu chứng khác:
-Tim mạch: khi mất nước, khi xuất huyết nhiều hoặc khi sốc thường mạch nhanh, yếu. Một số bệnh nhân (chủ yếu người lớn) khi sốt cao có thể mạch và nhiệt độ phân ly... Huyết áp thường giảm khi hạ sốt hoặc khi xuất huyết nhiều, nặng hơn là tụt huyết áp và sốc. Một số ít trường hợp có thể biến đổi điện tâm đồ (chủ yếu rối loạn dẫn truyền).
- Tiêu hoá: thường hay gặp đau bụng (trẻ em gặp nhiều hơn người lớn), đau vùng gan, gan to, các xét nghiệm sinh hoá về gan có ít nhiều thay đổi... Một số trường hợp có rối loạn tiêu hoá (ỉa lỏng, bụng chướng...).
- Hạch: một số bệnh nhân có hạch sưng đau nhẹ toàn thân. Nhưng trong Dengue xuất huyết, triệu chứng sưng hạch ít gặp hơn trong Dengue cổ điển.
- Ban dát sẩn có thể gặp, nhưng cũng hiếm hơn trong Dengue cổ điển.
- Nhức đầu, đau mình mẩy..., nặng hơn có kích thích hoặc li bì, u ám...
- Hô hấp: có thể viêm đường hô hấp trên xuất hiện sớm giống như cúm. Muộn hơn có thể tràn dịch màng phổi (nhất là trẻ em) hoặc viêm phổi (do bội nhiễm).
- Có biểu hiện mất nước, máu cô (hematocrit tăng) và rối loạn điện giải (thường là giảm Na⁺ và Cl^-,...)
- Rối loạn đông máu: tiểu cầu giảm, tỷ lệ Prothombin giảm, Fibrinogen máu giảm...
3.2. Các thể lâm sàng do virut Dengue gây ra:
3.2.1. Dengue cổ điển: sốt, đau cơ - khớp toàn thân, hạch sưng đau toàn thân, ban dát sẩn lấm tấm toàn thân..., ít có xuất huyết, Lacet thất thường; không có sốc, không có xuất huyết phủ tạng, không hôn mê và vàng da... Hematocrit và tiểu cầu bình thường.
3.2.2. DXH thể nhẹ, không điển hình (tương đương DXH độ I).
3.2.3. DXH thể điển hình (như mô tả trên).
3.2.4. DXH thể sốc (DSS: Dengue Shock Syndrome): gặp ở ngày 3-7 (thường gặp ngày 4-6). Có mạch nhanh, nhỏ; huyết áp tụt hoặc kẹt; da lạnh, nhớp nháp; mệt lả... Cần phát hiện sớm các dấu hiệu tiền sốc để xử trí kịp thời.
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (1980), có 5 dấu hiệu tiền sốc là: vật vã hoặc li bì, đau bụng dữ dội, lạnh đầu chi, xung huyết da và đái ít.
Nhiều tác giả khác, nhận thấy các dấu hiệu tiền sốc trong DXH là:
- Li bì hoặc vật vã
- Đau bụng dữ dội
- Gan to nhanh chóng
- Xuất huyết phủ tạng và xuất huyết niêm mạc nhiều, tăng thêm
- Lạnh đầu chi
- Da khi xung huyết khi hơi tái
- Đái ít
Đánh giá tiên lượng sốc Dengue: tiên lượng xấu khi
- Sốc khi đang sốt cao
- Sốc có mạch nhanh
- Sốc kèm theo xuất huyết tiêu hoá và các phủ tạng khác
- Sốc kèm theo triệu chứng não (hôn mê)
- Sốc ở trẻ em
- Sốc có thiểu - vô niệu, tiểu cầu giảm, Hematocrit tăng, có đông máu nội mạch (DIC), rối loạn điện tâm đồ...
3.2.5. DXH thể xuất huyết phủ tạng: Thường gặp là xuất huyết tiêu hoá, tử cung, đái ra máu. Ít gặp hơn: ho ra máu, xuất huyết não...
3.2.6. Thể khác:
- DXH có đái huyết cầu tố. Cơ chế chưa rõ, có thể là biến chứng của DXH hoặc là tai biến dị ứng trên cơ địa những bệnh nhân thiếu hụt men G6PD.
- DXH thể suy gan cấp: bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DXH, kèm theo: gan to hoặc teo, men SGOT và SGPT tăng cao, vàng da - niêm mạc, bilirubin cao, tỷ lệ prothrombin thấp, N-NH₃ cao, rối loạn ý thức do suy gan...
- DXH thể não: có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán DXH, kèm theo một hội chứng não cấp lan toả, ít định khu, hôn mê xuất hiện sớm (không phải thứ phát sau sốc hoặc xuất huyết nặng). Nguyên nhân có thể do tác động đơn thuần hoặc phối hợp của rối loạn vi tuần hoàn trong não, của xuất huyết đốm rải rác trong tổ chức não, của hội chứng não cấp do mất nước và rối loạn điện giải...
3.3. Biến chứng:
3.3.1. Biến chứng chính (do tăng tính thấm thành mạch và rối loạn đông máu):
- Sốc
- Hôn mê và hội chứng não cấp, phù não nặng
- Xuất huyết phủ tạng nặng, ở giai đoạn muộn do đông máu nội mạch (DIC).
3.3.2. Biến chứng khác:
- Phổi: tràn dịch màng phổi, phù phổi cấp.
- Tim: Phù nề khe tim, xuất huyết cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, suy mạch vành, rối loạn dẫn truyền...
- Thận: suy thận cấp.
- Ngoài ra: tràn dịch màng bụng, tràn dịch màng tinh hoàn (hay gặp ở trẻ em), phù thiểu dưỡng, xẩy thai-đẻ non (ở phụ nữ có thai)...
3.4. Phân loại mức độ bệnh: theo quy định của Tổ chức Y tế Thế giới, DXH chia thành 4 mức độ:
Độ I: Sốt + không có xuất huyết tự nhiên, chỉ có dấu hiệu dây thắt (Lacet) (+), có thể tiểu cầu giảm và hematocrit tăng
Độ II: Sốt + xuất huyết tự nhiên (dưới da, niêm mạc, phủ tạng đơn thuần hoặc kết hợp), tiểu cầu giảm, hematocrit tăng
Độ III: Như độ II + mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt hoặc kẹt
Độ IV: Như độ II + huyết áp không đo được (= 0).
DXH độ III và IV là DXH có sốc (DSS).
4. CHẨN ĐOÁN:
Dựa vào các yếu tố lâm sàng, xét nghiệm và dịch tễ sau:
4.1. Lâm sàng: theo quy định của Tổ chức Y tế thế giới, có các triệu chứng sau gợi ý đến DXH: - Sốt cấp diễn 2-7 ngày
- Có xuất huyết hoặc ít nhất dấu hiệu dây thắt (+)
- Gan to
- Tiểu cầu giảm
- Hematocrit tăng
4.2. Xét nghiệm đặc hiệu:
- Phân lập virut: cần làm sớm ở những ngày đầu của bệnh và khó thực hiện vì cần những Labô có đủ điều kiện.
- Phản ứng huyết thanh: bằng kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu (HI) hoặc ELISA. Cần làm hai lần: lần đầu ở tuần đầu của bệnh, lần thứ hai cách lần đầu 7-14 ngày.
4.3. Dịch tễ: mùa dịch thường xẩy ra và vùng đang có dịch.
5. ĐIỀU TRỊ:
5.1. Nguyên tắc điều trị:
- Bổ sung dịch thể sớm, đủ, tuỳ theo mức độ.
- Hạ nhiệt khi sốt cao ³ 40°C (nhất là trẻ em), an thần (nhưng tránh dùng các thuốc có salixylat).
- Cần xử trí tốt mọi xuất huyết (nhất là khi có xuất huyết nặng), truyền máu khi xuất huyết phủ tạng nặng và hematocrit không cao...
- Phát hiện và xử trí sớm sốc.
- Nuôi dưỡng, săn sóc hộ lý tốt bệnh nhân.
5.2. Bổ sung dịch thể: tuỳ theo mức độ bệnh:
Độ I: chủ yếu uống Độ III: chủ yếu truyền
Độ II: uống kết hợp truyền Độ IV: truyền tốc độ nhanh
- Uống: ORESOL (NaCL 3,5 g + Tri sodium xitrat 2,9 g + KCl 1,5g + Glucose 20g) pha 1 lít nước sôi để nguội: 1-2 gói/ngày.
- Truyền: Ringer lactat + Glucose 5%
Natri clorua 0,9% + Glucose 5% (theo tỷ lệ 2/1, 3/1 hoặc 1/1).
Khi nhiễm toan: thêm Natri bicacbonat đẳng trương (1,4%).
- Lượng dịch bổ sung (kể cả uống và truyền):
Bảng tính lượng dịch truyền: theo Tổ chức Y tế thế giới năm 1986 (đơn vị: ml/kg/24 giờ).

Trọng lượng cơ thể	< 7 kg	7-11 kg	12-18 kg	> 18 kg
Ngày 1 Ngày 3 Ngày 3	220 165 132	165 132 88	132 88 88	88 88 88

- 8 giờ đầu: bổ sung 1/2 số lượng dịch cần thiết, 15 giờ tiếp: 1/2 số lượng dịch còn lại.
Hoặc khi huyết áp (HA) = 0: 30 ml/kg/giờ. Khi HA = 80 mmHg, môi hồng, mạch quay đếm được... truyền 10-20 ml/kg/giờ. Khi HA = 100 mmHg: truyền duy trì thêm 24-28 giờ. Khi mạch, HA ổn định, đái được, thèm ăn...: ngừng truyền.
Nếu sốc kéo dài: truyền thêm Plasma hoặc Dextran (10-20 ml/kg)
Khi đã bù đủ dịch, áp lực tĩnh mạch trung ương = 8 cm nước mà vẫn sốc: cho Dopamin truyền tĩnh mạch.
Nếu xuất huyết nhiều, Hematocrit £ 40%, áp lực tĩnh mạch trung ương bình thường thì có chỉ định truyền máu.
5.3. Hạ sốt cao, an thần: (chú ý đối với trẻ em).
- Tốt nhất là hạ nhiệt bằng phương pháp vật lý.
- Không dùng thuốc có salixylat, chỉ dùng axetaminophen (paraxetamol) liều: <1 tuổi: 60 mg; 1-3 tuổi: 60-120 mg; 3-6 tuổi: 120 mg; 6-12 tuổi: 240 mg; người lớn: 250-500 mg ´ 2-3 lần/ngày.
- An thần nhẹ: Bromua, Diazepam,...
5.4. Biện pháp khác:
- Nằm nghỉ tại giường
- Trợ tim mạch
- Nuôi dưỡng, vitamin...
5.5. Điều trị DXH bằng thuốc y học dân tộc: chỉ dùng đối với DXH độ I-II.
- Thanh nhiệt: Bạc hà, Lá dâu, Núc nác, Lá tre, Sắn dây...
- Giải độc, chống dị ứng: Cỏ nhọ nồi, Hoa hoè, Kim ngân, Cam thảo..
- Chống xuất huyết: Cỏ nhọ nồi, Hoa hoè, Trắc bách diệp...
- Chống rối loạn tiêu hoá: Gừng tươi hoặc khô...