Bệnh nhân Đỗ Đình A., nam giới, 28 tuổi, ngày 21 tháng 2 năm 2002 bị người khác đâm dùi vào vùng dưới sườn phải, được mổ cấp cứu sau khi bị thương 24 giờ tại bệnh viện tuyến huyện. Khi mổ phẫu thuật viên phát hiện túi mật bị thủng ở đáy và đã khâu lại và đặt dẫn lưu ổ bụng.Sau mổ, ngày thứ hai, dịch mật chảy qua ống dẫn lưu. Bệnh nhân được chuyển về bệnh viện Việt - Đức sau mổ 7 ngày. Chẩn đoán lúc vào: viêm phúc mạc mật. Mổ cấp cứu: bụng viêm phúc mạc toàn thể, đầy dịch mật và giả mạc. Toàn bộ đường khâu túi mật bị bục và mật từ đây chảy vào ổ bụng. Cắt túi mật, rửa ổ bụng. Hậu phẫu bình thường. hỏi: bạn rút ra kinh nghiệm gì trong tình huông trên.
TL:1 Trường hợp này theo mình thì có thể rút ra một số điều như sau: - Bệnh nhân sau khi bị thương chắc chắn sẽ đến viện luôn vì đây là vết thương thấu bụng sẽ rất đau và chảy nhiều máu, bệnh nhân được chỉ định mổ sau khi bị thương là 24 giờ, đây là một chỉ định sai vì đã có tổn thương thấu bụng thì theo mình là phải mổ ngay để kiểm tra các tạng trong ổ bụng xem có bị thủng hay không, có làm tổn thương mạch máu không…. Và thường thì vi khuẩn sẽ xâm nhập vào trong ổ bụng sau khoảng 6h chúng sẽ phát triển rất mạnh và có thể gây nhiễm trùng rất nặng nề….thế nên mổ càng sớm càng tốt. - tiếp theo nổi bật lên là tình trạng nhiễm trùng sau mổ lần 1 vậy kinh nghiệm cần rút ra đó là nguyên tắc vô khuẩn và tiệt trùng trong cuộc mổ. vì bệnh nhân này mổ cấp cứu ở tuyến huyện nên công tác vô khuẩn phòng mổ và các dụng cụ phẫu thuật ko thể chuẩn bị tốt được ( vì thường tuyến huyện chỉ làm những thủ thuật nhỏ và rất ít mổ những ca phẫu thuật lớn, máy móc kém không đảm bảo…) - Phải tìm nguyên nhân tại sao lại bị bục mỏm khâu gây rò mật ra ổ bụng gây viêm phúc mạc. + có thể là do trình độ của phẫu thuật viên ở tuyến huyện kém nên các mũi khâu chưa đạt yêu cầu. + có thể là do túi mật tăng áp lực làm bục mỏm( có nên đặt một dẫn lưu vào đáy túi mật để làm giảm áp lực và để tổn thương nhanh liền không?) + có thể do lau rửa ổ bụng chưa kỹ nên tạo ra ổ apsxe tồn dư, ổ apsxe này vỡ ra gây vpm và bục mỏm khâu. + có thể còn tổn thương những tạng khác mà phẫu thuật viên chưa kiểm ra kỹ ví dụ như thủng ruột non, thủng đại tràng ngang… + mũi dùi rất bẩn thế nên khi đâm vào túi mật thì thành lỗ thủng sẽ có rất nhiều vi khuẩn, không biết phẫu thuật viên có cắt lọc chỗ bị tổn thương trước khi khâu không? …………………………………. => Tóm lại qua trường hợp này mình thấy quyết định sai từ chỉ định đến phương pháp xử trí. Trường hợp này không nên giữ lại mổ ở tuyến huyện mà nên chuyển lên tuyến tỉnh hoặc trung ương. Với trình độ của mình thì em nhìn nhận sự việc với một số điều như thế. Mong bác sfam nói kỹ hơn nữa cho anh em cùng mở mang kiến thức. thanks!!!
TL2:
cậu nói cũng có lý.nhưg chưa đi đúng trọng tâm câu hỏi.thứ nhất việc bị thương đến 24h sau mới mổ hoàn toàn có thể xảy ra không có gì là vô lý cả.nếu bạn đi đánh nhau và bị đâm 1 vết thương nhỏ muốn dấu gia đình rồi đến lúc không chịu đươc thì sao bởi vì minh đang là con ngoan trong mắt mọi người kia mà và trên lâm sàng thiếu gì nhưng tinh huống đặc biệt kia chứ 24h đã là gì.còn việc giữ lại bệnh nhân tại các cơ sở y tế mạc dù mình không kiểm soát được thì thiếu gì sau này mọi người sẽ hiểu.làm ngoại khoa là phải làm bằng cái đầu chứ không phải bằng đôi tay.đôi tay mà đi trước cái đầu anh chỉ làm ông thợ chứ không phải là người làm khoa học.(đính chính tại mình đánh không đủ bệnh nhân này mổ giờ thứ 6 sau khi bị thương) mình cũng xin rút ra 1 só kinh nghiệm trong tình huống này như sau: Vết thương túi mật không thường gặp nên nếu không nắm vững hiểu biết cơ bản về phẫu thuật đường mật sẽ phạm phải tai biến trên. Túi mật là nơi chứa dịch mật và do sự thông thương của ống mật chủ với đường ruột nên thường xuyên trong dịch mật có mặt của vi khuẩn vì thế những phẫu thuật khâu kín đường mật là phẫu thuật hết sức hạn chế, giống như phẫu thuật đại tràng, chỉ định chỉ đặt ra trong những trường hợp phẫu thuật lý tưởng: mổ phiên, phẫu thuật viên có khinh nghiệm, phương tiện kim chỉ đạt tiêu chuẩn mà cụ thể là kim liền chỉ, tự tiêu chậm, cỡ nhỏ.
Trong trường hợp trên, phẫu thuật tiến hành trong cấp cứu, với tình trạng ổ bụng đã bị viêm phúc mạc (mổ giờ thứ sau khi bị thương) vì vậy không được phép khâu kín túi mật. Có hai kỹ thuật có thể áp dụng:
-Thứ nhất, cắt túi mật nếu phẫu thuật viên có kinh nghiệm mổ mật. Đây là chỉ định tối ưu, giống như xử lý một túi mật bệnh lý viêm hoặc sỏi vì nguy cơ viêm hoặc sinh sỏi sau mổ rất lớn. Tuy nhiên tại tuyến huyện hiện nay, trình độ phẫu thuật viên chưa quen thực hiện kỹ thuật này và có thể phạm phải tai biến của phẫu thuật cắt túi mật như chảy máu giường túi mật, cắt phải ống gan, gây chít hẹp ống mật … vì thế nên áp dụng kỹ thuật thứ hai.
- Thứ hai, mở thông túi mật dẫn lưu. Đây là phẫu thuật đơn giản, phải thực hiện được trong điều kiện cấp cứu. Lưu ý mở thông túi mật là hai túi khâu ở túi mật quanh ống dẫn lưu phải được cố dịnh vào phúc mạc để tránh dịch mật dò vào ổ bụng. ẩng dẫn lưu này sẽ rút sau 5 ngày và cắt túi mật sẽ thực hiện sau.
Một vấn đề nữa cần rút kinh nghiệm trong trường hợp này là chỉ định mổ muộn, phát hiện biến chứng muộn và chuyển tuyến muộn. Một khi mật để lâu trong ổ bụng, tình trạng viêm phúc mạc rất nặng do nước mật nhiễm khuẩn và dịch mật có thể gây bỏng phúc mạc vì bản chất dịch mật là acid và do tình trạng viêm phúc mạc nặng, việc suy thận cấp sau mổ có thể xảy ra
|
Thu Nov 04, 2010 8:58 pm
Tiêu đề: ' TÌNH HUỐNG NGOẠI KHOA.
