I. TỔNG QUÁT: Thủng dạ dày hay tá tràng là một biến chứng nặng của loét dạ dày, tá tràng, hay đôi khi là một ung thư dạ dày. Và thuật ngữ thủng dạ dày-tá tràng vẫn thường dùng không bao gồm các vết thương làm thủng, hay chấn thương làm vỡ rách dạ dày.. Thủng dạ dày là một bệnh có suất độ cao chiếm tỷ lệ 7 - 17,4%. Xét về giới thì nam nhiều hơn nữ, và thường liên quan đến công việc lao động trí óc (công việc dễ bị stress). * Nguyên nhân:
Loét thường gặp nhất.
Ung thư.
Chấn thương
II. CHẨN ĐOÁN: Thủng dạ dày là một bệnh nguy hiểm nếu không kịp thời chẩn đoán và xử trí sẽ dẫn đến bệnh nhân tử vong. Trong hầu hết thủng dạ dày chẩn đoán không khó, với lâm sàng có thể chẩn đoán xác định ngay trong lần khám đầu tiên với các triệu chứng-dấu hiệu sau: 1. Đau bụng:
Dữ dội, đột ngột, và thường bệnh nhân nhớ chính xác thời điểm xảy ra cơn đau. Triệu chứng cơ năng đau bụng khi được khảo sát thì có các tỉ lệ sau:
Đau đột ngột 100%.
Đau lan khắp bụng 90,43%.
Đau ½ bụng phải 9.56%.Bụng gồng cứng và ấn rất đau.
2. Nhìn: bệnh nhân nằm im, bụng không di động theo nhịp thở, nếu bệnh nhân vạm vỡ thì nhìn rõ thớ cơ nổi lên. 3. Sờ: Bụng cứng như gỗ gặp trong 89,56% trường hợp TDD (thủng dạ dày thì bụng gồng cứng ở mức độ cao nhất trong tất cả cấp cứu khác trong ổ bụng). Ở những bệnh nhân cao tuổi, các cơ thành bụng nhão nên dấu hiệu bụng cứng như gỗ có thể không có, hoặc trên những bệnh nhân nghiện ma túy. Mất vùng đục trứơc gan: 83.47%. Dấu hiệu này dễ nhầm lẫn với bụng chướng do tình trạng liệt ruột khi bệnh nhân tới trễ. 4. Tiền căn đau bụng: 70-80% Trường hợp thủng do loét có thời gian đau vùng trên rốn từ vài năm và đau có chu kỳ hoặc không. Trong số này BN đã được chẩn đoán qua X-quang hoặc nội soi hoặc có những bệnh nhân đang nằm điều trị loét dạ dày–tá tràng tại bệnh viện. Do đó, hơn 30% thủng dạ dày–tá tràng có thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh. 5. X-quang thấy liềm hơi dưới cơ hoành:1 bên hoặc 2 bên: 89.56% trường hợp. Trong những trường hợp khó chẩn đoán (bụng gồng cứng không nhiều), khi chụp x-quang có hơn 80% trường hợp thấy có liềm hơi dưới cơ hoành. Khi không có liềm hơi dưới cơ hoành không được loại trừ chẩn đoán thủng dạ dày–tá tràng. Ngoài X-quang, thì siêu âm bụng cũng có giá trị trong chẩn đoán gián tiếp: 82.60% trong đó có hơi tự do hoặc dịch ổ bụng, hoặc cả hai.
III. CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH THỦNG DẠ DÀY-TÁ TRÀNG: đau bụng dữ dội đột ngột. co cứng thành bụng hoặc cảm ứng phúc mạc có tiền sử DD-TT mất vùng đục trước gan X-quang thấy liềm hơi dưới hoành Siêu âm bụng có dịch và hơi tự do trong ổ bụng.
Những triệu chứng và dấu hiệu trên là những triệu chứng và dấu hiệu của thủng dạ dày tá tràng khi lỗ thủng mở tự do vào khoang bụng. Bên cạnh thể lâm sàng thường gặp còn có những thể bệnh khó chuẩn đoán và dễ dẫn đến sai lầm.
1. Lầm lẫn với viêm ruột thừa hay viêm phúc mạc ruột thừa: Lâm sàng: lúc đầu bệnh nhân đau thượng vị là lúc thủng dạ dày nhưng lỗ thủng nhỏ, dạ dày có ít dịch và thức ăn nên dịch qua lỗ thủng chạy dưới gan theo rảnh đại tràng -thành bụng bên phải, xuống hố chậu phải, tập trung tại đó nên hiện tại BN đau hố chậu phải và khám thấy đề kháng hố chậu phải, điểm Mc Buney (+) nên chẩn đoán lầm là viêm phúc mạc ruột thừa.
2. Thủng bít: Chỉ xảy ra lỗ thủng nhỏ, mô xung quanh mềm mại, dạ dày trống rỗng trước thủng. Ngay sau khi thủng, lỗ thủng được các tạng lân cận đến bít lại. Lâm sàng: cơn đau ban đầu dịu dần, bụng cũng bớt gồng dần rồi trở lại bình thường. Nếu chụp X-quang không sửa soạn thấy liềm hơi nhỏ dưới cơ hoành.
3. ổ loét mặt sau dạ dày: Khi thủng, dịch và thức ăn trong dạ dày chảy vào hậu cung mạc nối, đọng lại ở đây và tạo nên 1 ápxe. Loại này tổ thương rất ít gặp.
4. Thủng kèm với hẹp môn vị: Là trường hợp có tiên lượng xấu vì khi môn vị hẹp và dạ dày bị thủng, dịch và thức ăn sẽ tràn trong ổ bụng, và cộng thêm vài tháng gần đây tổng trạng xấu do ít ăn uống, thiếu dinh dưỡng, mất nước do ói nhiều trong hẹp môn vị.
Xác định hẹp bằng hỏi lâm sàng trước khi mổ và trong khi mổ quan sát thấy tính chất dịch ở trong khoang bụng, cộng thêm bằng hai đầu ngón tay sờ nắn thử đẩy hơi và nước trong dạ dày xuống tá tràng.
5. Thủng kèm với chảy máu: Gặp ở ổ loét đối nhau, ổ loét đang thời kỳ chảy máu cấp tính có thể kèm theo thủng.
viêm ruột thừa hay viêm phúc mạc ruột thừa:
chụp x-quang bụng đứng không sửa soạn, nếu không thấy liềm hơi dưới doành thì bơm hơi vào dạ dày rồi chụp x-quang.
Khai thác lại bệnh sử chú ý đến triệu chứng đau đột ngột dữ dội ở thượng vị rồi giảm, với tiền sử DD-TT, dùng thuốc nonsteroids trước đó, gợi ý một thủng dạ dày.
thủng một tạng khác trong ổ bụng:
tìm nguyên nhân thủng khác như thương hàn, thủng đại tràng không do chấn thương …
trong từng bệnh cảnh ta có thể loại trừ, nhưng thường thủng tạng khác thường không co cứng thành bụng mạnh như trong thủng DD-TT.
thấm mật phúc mạc và viêm phúc mạc mật:
bệnh nhân cũng có đau bụng dữ dội và liên tục nhưng không có co cứng thành bụng mạnh như trong thủng DD-TT mà biểu hiện phản ứng thành bụng hay cảm ứng phúc mạc.
Kết mạc mắt vàng, da vàng, có những đợt đau sốt và có tiền căn sỏi đường mật, cận lâm sàng có bilirubine tăng cao trong máu, siêu âm bụng có thể giúp ích chẩn đoán.
Viêm tụy cấp:
Cơn đau dữ dội kiến bệnh nhân rên la, khác với BN thủng dd-tt là nằm yên, có phản ứng thành bụng chứ không co cứng như gỗ trong thủng, điểm mayo-robson đau chói, nếu viêm tụy nặng có thể kèm theo sốc và những đốm xuất huyết dưới da.
CLS amylase máu, nước tiểu tăng cao, siêu âm bụng cũng như CT-scan giúp ích trong chẩn đoán
CÁC PHƯƠNG PHÁP CỦA ĐIỀU TRỊ THỦNG DẠ DÀY TÁ TRÀNG: Dựa vào:
Bản chất của thủng là do ung thư hay loét.
Dựa vào thể thủng dạ dày gây viêm phúc mạc nhiều hay ít.
Thời gian từ lúc thủng cho đến lúc mổ.
Dạ dày chứa nhiều thức ăn hay ít.
Thể trạng bệnh nhân cho phép
Bệnh nhân có bệnh mãn tính kèm theo.
Mà chúng ta có thể lựa chọn phương pháp phẩu thuật cho thích hợp: Luôn luôn phải sinh thiết chỗ thủng trước khi phẩu thuật để xác định chẩn đoán nhanh hay sau này là do K hay do loét đồng thời tìm nguyên nhân do H.pylori
1. Phẫu thuật triệt căn: Cắt dạ dày cấp cứu: chỉ định:
thủng do K dạ dày: nếu K trong giai đoạn sớm(có thể cắt bỏ và chưa di căn cơ quan lân cận như tụy, gan…) kèm nạo hạch theo giai đoạn K.
thủng do loét dạ dày: hiện nay rất ít làm vì điều trị H.pylori sau phẩu thuật có kết quả rất tốt đồng thời phẩu thuật cắt dạ dày là phẩu thuật lớn đòi hỏi nhiều điều kiện để phẩu thuật và có tỷ lệ tử vong cao 3%.
2. Cắt dây thần kinh X kèm kâu lổ thủng có hay không kèm dẫn lưu: chỉ định:
chỉ dùng cho các ổ loét tá tràng không dùng cho ổ loét dạ dày. Với điều kiện BN đến sớm, khoang bụng sạch, không kèm hẹp môn vị và phẩu thuật viên phải kinh nghiệm với phẩu thuật cắt dây X.
hiện nay phẩu thuật này ít dùng vì cắt dây X không phải là dễ đồng thời phải hội đủ nhiều điều kiện nên phẩu thuật bị hạn chế.
3. Phẩu thuật khâu lỗ thủng: A. Mổ hở: Chỉ định:
chỉ định rộng rãi vì phẩu thuật nhẹ nhàng, nhanh chóng, ít tai biến có thể áp dụng rộng rãi đặc biệt với những trường hợp nặng mà điều kiện bệnh nhân không cho phép phẩu thuật lâu. Ví dụ như trường hợp K dạ dày thủng gây viêm phúc mạc toàn thể mà tình trạng bệnh nhân không cho phép cắt dạ dày khi cấp cứu thì ta có thể khâu lỗ thủng + dẫn lưu, và mổ cắt dạ dày thì 2 khi bệnh nhân ổn và được chuẩn bị kỹ.
Tuy có nhiều ưu điểm nhưng tỉ lệ tái phát cao: loét vẫn tiến triển 50-60%, mổ lại 40-50% nên nhiều tác giả khuyên áp dụng phương pháp kết hợp điều trị H.pylori và kháng tiết với phác đồ OMC hay OAC duy trì 7 tới 10 ngày và có thể dùng hạ thấp liều clarithromycin
với tỉ lệ thành công lành ổ loét 92.5% chứng tỏ vai trò H.pylory trong loét.
B. Mổ nội soi: chỉ định:
nên dùng cho loét tá tràng
BN đến sớm trước 12h, khoang bụng sạch, không hẹp môn vị kèm theo
BN không phải là người già, bệnh mãn tính kèm theo như tim mạch, tiểu đường…
kết quả tham khảo:theo Naegaard, trong 5 năm: có 49 mổ hở, 22 mổ nội soi. Tỷ lệ tử vong nhóm mổ hở là 12.2% so với 20% nhóm mổ nội soi.
Nói chung mổ nội cần được nghiên cứu thêm.
Ngoài các phương pháp mổ thủng dạ dày tá tràng còn áp dụng kết hợp nhiều phương pháp khác: điều trị viêm phúc mạc, đặt dẫn lưu, rửa ổ bụng, điều trị sốc trước mổ, điều trị viêm phúc mạc sau mổ…để điều trị cho bệnh nhân.
|
Mon Oct 25, 2010 11:28 pm
Tiêu đề: THỦNG DẠ DÀY- TÁ TRÀNG
DR.SON
