VIÊM RUỘT THỪA CẤP

Viêm ruột thừ cấp
Viêm ruột thừ cấp (VRTC) là một cấp cứu ngoại khoa bụng thường gặp. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nam cũng như nữ. Bệnh cảnh lâm sàng của VRTC đa dạng phong phú, biến chứng không lường trước được. Mổ càng muộn biến chứng càng nhiều và tỷ lệ tử vong càng cao.
I. Bệnh sinh
1.1 Thuyết nhiễm khuẩn.
Có ứ trệ trong lòng RT và manh tràng.
Có ứ đọng à viêm niêm mạc à VRT
1.2. Thuyết PX thần kinh.
Có kích thích vùng quanh manh tràng.
Co mao mạch thiếu máu tc thành RT
Thiếu máu kéo dài à hoại tử tế bào niêm mạc à Vi khẩn xâm nhập gây VRT
II. Phân loại VRT
Co nhiều cách phân loại, chúng tôi đề cập một só cách sau:
2.1. Theo mức độ tổn thương:
2.1.1. Thể xung huyết ( xuất tiết)
Khi mổ ổ bụng thấy:
- Ổ bụng có ít dich hơi đục
- Ruột thừa mất đi vẻ trăng ngà
- Mạch máu tăng sinh
- Lòng ruột thừa có dịc đục
2.1.2. Thể viêm tấy:
- Ổ bụng có ít dịch đục
- RT sưng to, có ít giả mạc bám quanh RT
- Mạc nối lớn đến quây tụ quanh HCP
- Mạc máu tăng sinh, giãn to
2.1.3. Thể hoại tử
- Ổ bụng có nhiều dich mủ
- Mạc nối lớn đên HCP cũng bị viêm
- RT sưng to, nhiều giả mạc bám, có ổ hoại tử làm cho RT bị thủng
2.1.4. Thể hoại thư
- Hiếm gặp, do vk kị khí gây: RT thối rữa, ngả màu vàng úa.
2.2 . Theo vị trí ruột thừa.
- VRT vị trí thông thường,
- VRT sau manh tràng
- VRT ở hố chậu bé
- VRT ở giãu các quai ruột
- VRT dưới gan
- VRT ở hos chậu trái
III. Triệu chứng.
3.1.Cơ năng
- Đau bụng hố chậu phải,đau thường bắt đầu xuất hiên ở HCP, cũng có trường hợp bắt đầu đau ở thượng vị, quanh rốn sau đó mới khu trú ở HC phải.
Đau âm ỉ, đau liên tục và tăng dần. Ít khi đau thành cơn, nếu có giữa các cơn vẫn đau..
- Nôn và buồn nôn, triệu chứng này có trường hợp có hoặc không
- Bí trung đại tiện
3.2. Thực thể.
- Sốt , thông thường không số cao, nếu số cao 39-40^o chú ý có biến chứng
- Phản ứng cơ vùng hố chậu phải: triệu chứng có giá tri, phải thăm khám theo dõi nhiều lần, so sánh hai bên. Chú ý ở nhứng bệnh nhân già, béo, chửa đẻ nhiều lần dâu hiệu này yếu ớt.
- Điểm dau khu trú:
+ Điểm Mac-Burney
+ Điếm Clado
+ Điếm Lanz
* Một số dấu hiệu:
- Schotkin-Blumberg (+)
- Rowsing (+) (dồn hơi từ đại tràng trái à đau HCP)
- Sitkovski (+) ( nằm nghiêng bên trái, gây đau HCP )
- Obrasov (+) gặp trong viêm Rt sau manh tràng
3.3. Cận LS:
3.3.1 Xét nghiệm.
Bạch cầu trong máu tăng, nhất là bc đa nhân trung tính, công thức bạch cầu chuyển trái Thời kì đầu BC tăng vừa phải, khi có biến chứng tăng cao.
3.3.2. Siêu âm.
Hình ảnh viêm ruột thừa
IV. Tiến triển và biến chứng.
Nếu VRT cấp không dược môt sẽ dẫn tới:
-Viêm phúc mạc toàn bộ: Do RT vở chảy vào ổ bụng. Lâm sàng thể hiện: Hội chứng nhiễm trùng, bn đau khắp ổ bụng, bí trung đại tiện, chứng bụng do liệt ruột, phản ứng cư khắp ổ bụng.
-Áp xe ruột thừa: Ruột thừa bị vỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh làm hàng ráo khu trú vùng viêm không lan ra ổ bụng.
Lâm sàng thể hiện bn vẫn đau HCP và sốt cao, sờ HCP có một khối không di động mặt nhẵn ấn căng đau. Xét nghiệm BC tăng cao.
Áp xe ruột thưof có thể vỡ vào ổ bụng hoặc vỡ ra ngoài gây rò.
- Đám quánh ruột thừa: Do sức đè kháng tốt, viêm ít sự kết dính của quai ruột và mạc treo tốt
Lâm sàng thể hiện: Đau và sốt giảm, HCP có khối chắc, không di động ấn đau ít. XN bc gảm dần trở lại bình thường. Đám quánh cũng có thể tiên triển theo hai hướng hoặc tan dần hoặc tạo áp xe ruột thừa.
V. Chẩn đoán.
Các yếu tố rất có ý nghĩa để chẩn đoán đó là:
+ Bệnh nhân có đau HCP.
+ Phản ứng cơ HCP
+ Điểm đau khu trú, thườ là điểm Mac-Burney+
+ Có hội chứng nhiễm khuẩn ( lâm sàng và xét nghiệm)
+ Siêu âm.

Những trường hợp điển hình chẩn đoán dễ, khi không điển hình cần:
Khám kỹ phất hiện thêm các triệu chứng kín đáo.
Khám nhiều lần so sánh quá trình tiến triển.
Theo dõi sát.
5.2 Phân biệt:
- Cơn đau quặn thận phải:
+ Đau bụng lan xuống bẹn, sinh dục.
+ Có rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái dắt
+ Nước tiểu có hồng cầu và bạch cầu,
+ Siêu âm, XQ có hình ảnh sỏi
- Viêm phần phụ ở nữ:
+ Thường đau cả hai hố chậu.
+ Có khí hư
- Nang buồng trứng xoắn bên phải:
+ Đau đột ngột, dữ dội
+ Khám thấy khối u rất đau
- Chửa ngoài dạ con bên phải vỡ:
+ Chậm kinh, có biểu hiện thai nghén.
+ Có biểu hiện vhayr máu trong
Thăm âm đạo: Cùng đò Douglas phồng, đau, có máu theo tay
- Lồng ruột hồi manh tràng:
+ Đau từng cơn HCP hặc cao hơn.
+ Rối loạn đại tiện, phân có thể có máu.
Cơ bung vân mềm, hỗ chậu rỗng và nhiều khi thấy búi lồng
VI Điều trị.
6.1. Viêm ruột thừa chưa có biến chứng.
Mổ bụng theo đường Mac-Burney.
Cắt bỏ ruột thừa
Lau sạch và đóng ổ bụng theo từng lớp.
Có thể đặt dẫn lưu hay không tùy theo tình trạng ổ bụng.
6.2. Viêm phúc mạc toàn bộ.
Mổ bụng theo đường trăng giữa trên dưới rốn hoặc đường trăng bên phải.
Cắt bỏ RT hoại tử.
Lau rửa ổ bụng sạch.
Dẫn lưu Douglas và hố chậu phải.
Đóng bụng một lớp, để hở da.
6.3 Áp xe ruột thừa.
- Mổ cấp cứu có trì hoạn, rạch da theo đường Roux.
- Chọc dò mủ, rạch thàn áp xe, dẫn lưu ổ mủ.
- Không tìm cách cắt ruột thừa, không làm ổ mủ thông với ổ bụng
6.4 Đám quánh ruột thừa.
Điều trị kháng sinh, khi đám quánh tám, mổ cắt ruột thừa.