BỆNH TRĨ....

Bệnh trĩ

1-Bệnh trĩ là gì?

Là bệnh được tạo thành do dãn quá mức các đám rối tĩnh mạch trĩ.

Là bệnh rất phổ biến, đứng hàng đầu trong các bệnh lý vùng hậu môn đến nhập viện.

Bệnhnhân mắc bệnh trĩ thường đi khám và điều trị rất muộn sau nhiều năm, vìbệnh tuy có ảnh hưởng tới cuộc sống nhưng không nặng nề nên bệnh nhânthường bỏ qua và vì bệnh ở vùng kín đáo nên bệnh nhân thường ngại ngùngnhất là phụ nữ.


Hình 1: Trĩ hình thành do giãn đám rối tĩnh mạch

2-Triệu chứng nào đưa bệnh nhân đến khám bệnh?

Có 2 triệu chứng chính đưa bệnh nhân đi khám bệnh là chảy máu và sa búi trĩ.

-Chảy máulà triệu chứng có sớm nhất và thường gặp nhất. Đây là một trong nhữnglý do đưa bệnh nhân đến khám. Lúc đầu chảy máu rất kín đáo, tình cờbệnh nhân phát hiện khi nhìn vào giấy chùi vệ sinh sau khi đi cầu hoặcnhìn vào phân thấy vài tia máu nhỏ dính vào thỏi phân rắn. Về sau mổikhi đi cầu phải rặn nhiều do táo bón thì máu chảy thành giọt hay thànhtia. Muộn hơn nữa cứ mỗi lần đi cầu, mỗi lần đi lại nhiều, mỗi lần ngồixổm máu lại chảy. có khi máu chảy rất nhiều bắt bệnh nhân phải vào cấpcứu. Đôi khi máu từ búi trĩ chảy ra đọng lại trong lòng trực tràng rồisau đó mới đi cầu ra nhiều máu cục.

-Sa búi trĩ:thường xảy ra trễ hơn sau một thời gian đi cầu có chảy máu, lúc đầu saumỗi khi đại tiện thấy có khối nhỏ lồi ra ở lỗ hậu môn, sau đó khối đótự tụt vào được. Càng về sau khối lồi ra đó to lên dần và không tự tụtvào sau khi đi cầu nữa mà phải dùng tay nhét vào. Cuối cùng khối sa đóthường xuyên nằm ngoài hậu môn.

-Ngoài 2 triệu chứng chính trên,bệnh nhân có thể có kèm theo các triệu chứng khác như đau khi đi cầu,ngứa quanh lỗ hậu môn. Thông thường trĩ không gây đau, triệu chứng đauxảy ra khi có biếng chứng như tắc mạch, sa trĩ nghẹt hay do các bệnhkhác ở vùng hậu môn như nứt hậu môn, áp xe cạnh hậu môn… Triệu chứngngứa xảy ra do búi trĩ sa ra ngoài và tiết dịch gây viêm da quanh hậumôn làm cho bệnh nhân cảm thấy hậu môn lúc nào cũng có cảm giác ướt vàngứa.

3-Lầm lẫn bệnh trĩ với các bệnh khác?

Dotriệu chứng chính thường dẫn bệnh nhân đến khám là chảy máu, sa trĩ vàđau là các triệu chứng có thể gặp trong nhiều bệnh khác nên dễ lầm lẫnnếu không đi khám. Với triệu chứng chảy máu có bệnh ung thư hậu môntrực tràng cũng cho triệu chứng giống như vậy, nếu bệnh nhân cứ cho làmình bị bệnh trĩ không đi khám đến khi ung thư phát triển to thì khôngcòn khả năng điều trị được. Ngoài ung thư, hậu môn trực tràng có bệnhcũng cho dấu hiệu chảy máu như vậy là polype trực tràng, đây là bệnhcần can thiệp cắt bỏ thì mới hết bệnh chứ không thể điều trị bằngthuốc. Búi trĩ sa ra ngoài thường lầm với sa trực tràng, hai bệnh cócách điều trị khác nhau.

4-Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi gây bệnh trĩ?

Nguyênnhân của bệnh chưa được xác định rõ ràng và chắc chắn. Những yếu tố sauđây được coi như là những điều kiện thuận lợi cho bệnh phát sinh:

-Táobón kinh niên: Những bệnh nhân này mỗi khi đi cầu rặn nhiều, khi rặn áplực trong lòng ống hậu môn tăng lên gấp 10 lần. Táo bón lâu ngày làmxuất hiện các búi trĩ. Các búi trĩ dần dần to lên và khi to quá sẽ sara ngoài.

-Hội chứng lỵ: Những bệnh nhân bị bệnh lỵ mỗi ngày đạitiện nhiều lần và mỗi lần đại tiện phải rặn nhiều làm tăng áp lực trongổ bụng.

-Tăng áp lực ổ bụng: Những bệnh nhân viêm phế quản mạntính, những bệnh nhân dãn phế quản, phải ho nhiều, những người làm laođộng nặng như khuân vác... làm tăng áp lực trong ổ bụng, dễ dàng chobệnh trĩ xuất hiện.

-Tư thế đứng: khi nghiên cứu áp lực tĩnhmạch trĩ, người ta ghi nhận áp lực tĩnh mạch trĩ là 25cm H2O ở tư thếnằm, tăng vọt lên 75cm H2O ở tư thế đứng. Vì vậy, tỉ lệ mắc bệnh trĩ ởngười phải đứng lâu, ngồi nhiều, ít đi lại như thư ký bàn giấy, nhânviên bán hàng, thợ may v…v…

-U bướu hậu môn trực tràng và vùngchung quanh: như ung thư trực tràng, u bướu vùng tiểu khung, thai nhiềutháng… khi to có thể chèn ép và cản trở đường về tĩnh mạch hồi lưu làmcho các đám rối trĩ căng phồng lên tạo thành bệnh trĩ. Trong nhữngtrường hợp này, trĩ được tạo nên do những nguyên nhân cụ thể, rõ ràngnên được gọi là trĩ triệu chứng, khi điều trị ta phải điều trị nguyênnhân chứ không trị như bệnh trĩ.

5- Điều trị

Người ta chỉ điều trị khi trĩ gây những rối loạn ảnh hưởng đến sinh hoạt và năng suất lao động của người bệnh.

Ngăn chặn các yếu tố thuận lợi phát sinh bệnh trĩ:

- Tập thói quen đi cầu đều đặn hàng ngày.

- Điều chỉnh thói quen ăn uống:

Tránh các chất kích thích như cà phê, rượu, trà.

Tránh các thức ăn nhiều gia vị như ớt, tiêu.

Uống nước đầy đủ.

Ăn nhiều chất xơ.

-Vận động thể lực: nên tập thể dục và chơi các môn thể thao nhẹ như bơi lội, đi bộ…

-Điều trị các bệnh mãn tính hiện có như viêm phế quản, dãn phế quản, bệnh lỵ …

Điều trị nội khoa:

- Vệ sinh tại chỗ tốt bằng phương pháp ngâm nước ấm 2 – 3 lần/ngày, mỗi lần 15 phút.

-Thuốc uống: gồm các thuốc có tác nhân trợ tĩnh mạch, dẫn xuất từflavonoid. Cơ chế tác động của các thuốc này là làm gia tăng trương lựctĩnh mạch, bảo vệ vi tuần hoàn, giảm phù nề nhờ tác động kháng viêm tạichỗ, chống nhiễm trùng và chống tắc mạch.

- Thuốc tại chỗ: gồmcác loại thuốc mỡ (pommade) và đạn dược (suppositoire) bao gồm các tácnhân kháng viêm, vô cảm tại chỗ và dẫn xuất trợ tĩnh mạch.

Điều trị bằng thủ thuật:

1-Chích xơ:

Làphương pháp dễ thực hiện, đơn giản, nhanh chóng và an toàn. Tuy nhiên,người thực hiện thủ thuật phải là bác sĩ có kinh nghiệm với kỹ thuậtvững vàng mới cho kết quả tốt và tránh được các biến chứng. Mục đíchchính của chích xơ là giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơdính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc giúp giảm triệu chứng chảy máu.

Chích xơ được chỉ định trong trĩ độ 1 và trĩ độ 2,

Trong kỹ thuật chích xơ cần chú ý một số việc:

-Sử dụng đúng loại kim: Kim dài, có ngạnh chặn ở gần đầu kim để tránhxuyên thấu sâu, nếu có kim gập góc thì rất tốt, ống chích chuyên dùng.Thuốc chích xơ thường dùng hiện nay là dầu phenol 26 và polidocanol.

-Vịtrí chích là ở gốc búi trĩ, nằm trên đường lược và ở đáy búi trĩ. Khốilượng thuốc bơm khoảng 3-5 ml, bom chậm, trong lúc bom thuốc nếu thấychỗ chích đổi màu trắng là chích vào lớp thượng bì, ngừng chích ngay vìsẽ gây biến chứng loét hoại tử sau chích. Vị trí chích thông thường làở 4giờ , 7giờ và 11giờ.

-Biến chứng:

*Chảy máu chỗ chích:nếu phát hiện trong lúc chích dùng gạc đè vào, nếu không giảm dùng dụngcụ thắt trĩ bằng vòng cao su thắt vùng chảy máu.

*Chích vàotuyến tiền liệt: trong trường hợp chích quá sâu ở vị trí 11giờ-1giờ cóthể gặp biến chứng bí tiểu, viêm mào tinh và tinh hoàn, viêm tuyến tiềnliệt, rò hậu môn âm đạo…

2-Thắt trĩ bằng vòng cao su:

Thắttrĩ bằng vòng cao su được chỉ định điều trị trĩ nội độ 1 và 2, một sốtác giả áp dụng cho cả trĩ nội độ 3 nhưng kết quả giới hạn.

Thắttrĩ bằng vòng cao su đã được thực hiện từ thế kỷ 19 nhưng vì cột búitrĩ chung với cả da quanh hậu môn nên sau thắt rất đau, cho nên khôngđược sử dụng rộng rải. Đến năm 1958 Blaisdell đã thành công với việcchỉ cột búi trĩ không có lẫn da và các mô chung quanh. Barron 1963 đãtạo ra dụng cụ để thắt trĩ với vòng cao su và sau đó với dụng cụ cảitiến của Mc Giveny đã đưa điều trị thắt trĩ với vòng cao su thành mộtphương pháp điều trị trĩ thành công và được lựa chọn hàng đầu trong cácphương pháp điều trị bằng thủ thuật.

Nguyên tắc chính của thắtvòng cao su là giảm lưu lượng máu đến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vàolớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc, do đó sẽ cố định ống hậu môn đúng vớinguyên tắc bảo tồn lớp đệm hậu môn.

3-Quang đông hồng ngoại:

Phươngthức sử dụng nhiệt điều trị trĩ đã được thực hiện hàng trăm năm nay.Mục tiêu của phương pháp làm đông là làm cho mô bị đông lại bởi tácđộng của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm giảm lưu lượng máu đến búi trĩ vàcố định trĩ vào ống hậu môn. Với tia Laser, dòng điện cao tần cũng cótác động làm đông như tia hồng ngoại, nhưng sự chính xác về độ sâuxuyên thấu của tác động làm đông của 2 phương pháp này không chính xácbằng tia hồng ngoại với máy quang đông. Sự xuyên thấu mô của tia hồngngoại được định trước bằng cách điều chỉnh tốc độ của tia và độ hội tụchính xác trên lớp mô này. Máy quang đông hồng ngoại có lợi là khônggây nhiễu các dụng cụ điện tử gắn trên người bệnh như máy điều hòa nhịptim.

Quang đông hồng ngoại được chỉ định với trĩ nội độ 1 và độ2. Phương pháp này có ưu điểm là không đau, an toàn, cầm máu rất hiệuquả nhưng có nhược điểm là máy khá đắt và thường phải làm thủ thuậtnhiều lần.

PHẪU THUẬT

Vớicác phát hiện về sinh bệnh học và giải phẫu học, từ thập niên 90 có cácphương pháp phẫu thuật mới như khâu treo trĩ, phẫu thuật Longo, khâucột động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler. Các phương phápphẫu thuật mới này dựa trên nguyên tắc bảo tồn lớp đệm hậu môn, giảmlưu lượng máu đến búi trĩ và cố định mô trĩ vào ống hậu môn. Với cácphương pháp phẫu thuật sau này, vùng phẫu thuật nằm trên cột Morgagni,là vùng không có các tiếp nhận cảm giác, do đó khi phẫu thuật vùng nàycó lợi điểm là không đau.


Hình 2 : Vị trí phẫu trường của 2 nhóm phẫu thuật

1-Nhóm phẫu thuật 1: gồm 2 nhóm phẫu thuật

a-Phẫu thuật cắt khoanh niêm mạc:

Phẫuthuật Whitehead: nguyên tắc là cắt khoanh niêm mạc và lớp dưới niêm mạccó các búi tĩnh mạch trĩ, sau đó kéo niêm mạc từ trên xuống khâu với daở hậu môn. Phương pháp này hiện nay hầu như không được sử dụng vì đểlại nhiều biến chứng nặng nề như hẹp hậu môn, đại tiện mất tự chủ và rỉdịch ở hậu môn. Nhưng vì tính chất triệt để của phẫu thuật nên nhiềutác giả vẫn sử dụng nguyên tắc của phẫu thuật này nhưng cải biên lại đểlàm giảm các biến chứng, ví dụ phẫu thuật Toupet.

b-Phẫu thuật cắt từng búi trĩ:

Nguyêntắc phẫu thuật này là cắt riêng biệt từng búi trĩ một, để lại ở giữacác búi trĩ các mảnh da-niêm mạc (cầu da niêm mạc). Nhóm phẫu thuật nàygồm có PT Milligan Morgan (1937), PT Ferguson (1959), PT Parks (1965),PT BV Việt Đức (Nguyễn Đình Hối, 1966).

Nhóm phẫu thuật này gồm2 nhóm chính là:

- Cắt trĩ mở: PT Milligan Morgan , PT Nguyễn Đình Hối

- Cắt trĩ kín: PT Ferguson.

Nhómphẫu thuật này tránh được các biến chứng của nhóm phẫu thuật cắt khoanhniêm mạc da, nhưng vẫn còn nhược điểm là đau sau mổ, thời gian nằm việndài, thời gian trở lại lao động muộn và không hiệu quả trong các trườnghợp trĩ vòng.

2-Nhóm phẫu thuật 2:

Xuất phát từcác nhược điểm của nhóm phẫu thuật dưới cột Morgagni và các phát hiệnmới về sinh bệnh học, từ thập niên 90, dựa trên nguyên tắc bảo tồn khốiđệm hậu môn, giảm lưu lượng máu đến búi trĩ và thu nhỏ thể tích khốitrĩ, một số phẫu thuật mới đã ra đời với nguyên tắc treo hậu môn như PTLongo, khâu treo trĩ bằng tay và nguyên tắc thu nhỏ thể tích khối trĩnhư PT khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler.

a-PT Longo (1993) (hình 2):


Hình 2: Phẫu thuật Longo

Làphẫu thuật sử dụng máy khâu vòng để cắt một khoanh niêm mạc trên đườnglược 2-3 cm và khâu vòng bằng máy bấm. Nguyên tắc của phẫu thuật này làcắt và khâu khoanh niêm mạc, nhằm mục đích giảm lưu lượng máu đến đámrối tĩnh mạch trĩ để thu nhỏ thể tích trĩ và treo được đệm hậu môn vàoống hậu môn. Phương pháp này được ưa chuộng vì không đau, thời gian nằmviện ngắn, trả bệnh nhân về lao động sớm, nhược điểm này là chi phícao, chưa được đánh giá đầy đủ về hiệu quả do thời gian theo dõi cònngắn 15.

b-Khâu treo trĩ bằng tay:

Đâylà phương pháp cải biên của phẫu thuật Longo ở các nước đang phát triểndo giá thành cao của PT Longo . PT này đã được Ahmed M Hussein, NguyễnMạnh Nhâm, Nguyễn Trung Vinh, Nguyễn Trung Tín báo cáo ở các hội nghị.Phương pháp này cũng dựa trên nguyên tắc của phẫu thuật Longo là làmgiảm lưu lượng máu đến búi trĩ để thu nhỏ thể tích khối trĩ và treo búitrĩ lên ống hậu môn bằng các mũi khâu tay khâu xếp nếp niêm mạc trênđường lược 2-3 cm. Phương pháp này chỉ mới được báo cáo sau năm 2001.
c-Khâu cột động mạch trĩ dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler (hình 3):


Hình 3: Máy Moricorn và ống soi hậu môn có đầu dò siêu âm Doppler

Phươngpháp này được Kazumasa Morinaga thực hiện lần đầu năm 1995, với mộtdụng cụ có tên là Moricorn, là một máy gồm một đầu dò siêu âm Dopplergắn liền trong một ống soi hậu môn, qua dụng cụ này tác giả dò tìm 6động mạch, là những nhánh tận của động mạch trực tràng trên, và cácnhánh động mạch này được khâu cột ở vị trí trên đường lược 2cm.

Nguyêntắc của phương pháp này là làm giảm lưu lượng máu đến các búi trĩ, chỉáp dụng cho trĩ nội độ 2 và 3, ưu điểm của phương pháp này là không đauvà bảo tồn được đệm hậu môn.

Cả ba phương pháp này không giải quyết được các trường hợp trĩ nội tắc mạch và các trường hợp có mẫu da thừa lớn.

Chỉ định điều trị:

-Trĩcó thể là bệnh, có thể là triệu chứng của một bệnh khác. Chỉ được phẫuthuật khi là trĩ bệnh . Một sai lầm thường mắc phải là cắt trĩ cho mộtbệnh nhân bị ung thư trực tràng. Có thể trĩ là triệu chứng của ung thưtrực tràng, có thể là ung thư trực tràng xuất hiện trên một bệnh nhâncó trĩ đã lâu. Vì vậy, trước khi mổ phải khẳng định không có các thươngtổn thực thể khác ở vùng hậu môn trực tràng.

-Trĩ có thể điềutrị khỏi bằng nội khoa hay các phương pháp vật lý. Vì vậy, phẫu thuậtchỉ nên được xem là phương sách cuối cùng khi các phương pháp kể trênkhông hiệu quả, bởi vì phẫu thuật can thiệp vào giải phẫu học và sinhlý học bình thường và có thể kèm theo các di chứng nặng nề khó sửa chữa.

-Chỉ định mổ áp dụng cho trĩ nội độ 3, độ 4, trĩ có huyết khối, trĩ vòng sa và trĩ xuất huyết trầm trọng.

-Trĩngoại: Trĩ ngoại không có chỉ định điều trị thủ thuật và phẫu thuật trừkhi có biến chứng nhiễm trùng, lở loét hay tắc mạch tạo thành những cụcmáu đông nằm trong các búi trĩ. Phẫu thuật điều trị tắc mạch trong cấpcứu là rạch lấy cục máu đông. Ngay sau mổ bệnh nhân cảm thấy dễ chịu vàhết đau ngay.

-Trĩ nội:

- Độ 1: chích xơ hoặc làm đông bằng nhiệt.

- Độ 2: làm đông bằng nhiệt, thắt bằng dây thun hay cắt trĩ.

- Độ 3: thắt bằng dây thun hay cắt trĩ.

- Độ 4: cắt trĩ.

-Trĩ sa nghẹt: dùng thuốc điều trị nội khoa và ngâm nước ấm cho đến khibúi trĩ hết phù nề, tại chỗ ổn định, sau đó mới mổ cắt trĩ.