Bệnh án đái tháo đường

BỆNH ÁN NỘI



I.Hành chính:

Họ tên bệnh nhân: NGUYỄN THANH B
Giới: Nam. Năm sinh: 1972 (38 tuổi).
Nghề nghiệp: Công nhân.
Địa chỉ: .......
Điạ chỉ khi cần liên lạc:...............................
Ngày giờ nhập viện: 20 giờ 30 phút ngày 07 / 01 / 2010.
Giường: ..... Phòng:.... Khoa: Nội

II.Lý do nhập viện: Xây xẩm + Chóng mặt.

III.Bệnh sử:

Cách nhập viện viện 6 tháng (tháng 7/2009), Bệnh nhân nổi nhọt vùng bắp chân (P), khám BV quận Bình Tân, được chẩn đoán nhọt chân (P) / Đái tháo đường type 2, bệnh nhân được rạch tháo mủ, điều trị ngoại trú thuốc hạ đường huyết uống (không rõ loại). Sau đó, Bệnh nhân không tái khám theo hẹn, bỏ thuốc 3 tháng nay, ăn uống bình thường, không kiên ngọt. Thời gian trên, Bệnh nhân thường có những cơn đau cách hồi ở các đầu ngón chân, giảm khi đi lại, đôi lúc đau xuất hiện khi Bệnh nhân nằm. Bệnh nhân thấy người đổ mồ hôi nhiều ½ trên thân người, đổ mồ hôi cả khi nghỉ ngơi không làm việc. Bệnh nhân uống nhiều, ngày # 2 lít nước, tiểu đêm # 4-5 lần /đêm.
Tối cùng ngày nhập viện, Bệnh nhân sau khi ăn cơm chừng 1 giờ, đang nghỉ ngơi, bỗng thấy người xây xẩm, chóng mặt, nhức đầu, mờ mắt, nhìn đôi, kèm buồn nôn nhưng không nôn. Bệnh nhân được người nhà đưa đi khám và nhập viện BV cấp cứu Trưng Vương.

IV.Tiền căn:

1. Bản thân:

- Thói quen: Không hút thuốc lá, không uống rượu bia.
- Nhọt bắp chân (P), rạch tháo mủ tại BV quận Bình Tân, điều trị khỏi.
- Đái tháo đường type 2, BV quận Bình Tân chẩn đoán, đường huyết dao động từ 150-250 mg%, nhiều lần trên 200 mg%, điều trị ngoại trú bằng thuốc viên hạ đường huyết, tự bỏ điều trị 3 tháng (do điều kiện kinh tế), không ăn kiên.
- Từ khi phát hiện bệnh, chưa hôn mê lần nào.

2. Gia đình: không ghi nhận người trong gia đình bị Đái tháo đường

V. Lược qua các cơ quan:

Thần kinh: hết mờ mắt, hết nhìn đôi, còn hơi nhứt đầu chóng mặt.
Tim mạch – Hô hấp: không đau ngực, không khó thở.
Tiêu hóa: Không đau bụng, hết buồn nôn.
Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu đêm 3-4 lần /đêm.
Tứ chi: Còn đau cách hồi và tê vùng đầu ngón.

VI. Khám lâm sàng: (8giờ 00 ngày 08/01/2010)

1. Sinh hiệu:

Lúc nhập viện:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thở không co kéo. Mạch: 88 l/p, Huyết Áp: 120/80 mmHg, TSHH: 20 l/p, Nhiệt độ: 37,5oC.
Lúc khám:
Mạch: 80 l/p, Huyết Áp: 140/80 mmHg, TSHH: 20 l/p, Nhiệt độ: 37oC.

2. Tổng quát:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình, BMI = 75/(1,65) = 27 => mập phì.
Dấu véo da (-).
Da niêm hồng, không phù, không tím.
Hạch ngoại vi không sờ chạm.
Đổ mồ hôi nhiều ½ trên , thân người, vùng bẹn khô.
3. Khám vùng:

a. Đầu mặt cổ:
Kết mạc mắt không vàng.
Môi sạch họng sạch.
Tuyến giáp không to.
Không tĩnh mạch cổ nổi.

b. Ngực:
Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Phổi: Rung thanh đều 2 phế trường
Gõ trong 2 phổi, Âm phế bào êm dịu, không rale.
Tim: Mỏm tim liên sườn V, trung đòn (T), diện đập 1 x 1 cm, harzer (-), rung miu (-), dấu nảy trước ngực (-).
T1,T2 đều, rõ, tần số 88 l/p, không âm thổi.

c. Bụng:
Cân đối, di động đều theo nhịp thở.
Nhu động ruột vùng van hồi manh tràng: 10 l/p
Bụng ấn mềm, gan, lách, thận không sờ chạm.

d. Tứ chi – Thần kinh:
Sẹo mổ cũ 1/3 trên cẳng chân (P), lành tốt.
Mạch quay, mạch mu chân, chày sau rõ.
Bàn chân bẹt.
Cảm giác nông: monofilament :bàn chân (P) 3/10, bàn chân (T) 2/10. Cảm giác xúc giác, cảm giác đau, cảm giác thống nhiệt tốt.
Cảm giác sâu: cảm giác rung vỏ xương 2 chân chậm > 10s. Cảm giác bản thể tốt.
Vận động: tứ chi vận động bình thường. Trương lực cơ bụng chân 2 bên 5/5, trương lực cơ tứ đầu đùi 2 bên 5/5.
Phản xạ gân xương: gân gót 2 bên (+), gân cơ tứ đầu đùi (++)
Dấu thần kinh khu trú: không dấu yếu liệt chi, không dấu cổ gượng, không dấu tổn thương 12 dây TK sọ.

VII. Tóm tắt bệnh án:

BN nam, nhập viện vì Xây xẩm – chóng mặt
- Cơ năng:
Uống nhiều, tiểu nhiều, tiểu đêm.
Đau cách hồi, đau khi nằm vùng đầu ngón chân.
Tăng tiết mồ hôi ½ thân người.
Xây xẩm, chóng mặt, nhức đầu, sau ăn # 1 giờ.
Mờ mắt, nhìn đôi, buồn nôn.
- Thực thể:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thở không co kéo. Mạch: 88 l/p, Huyết Áp: 120/80 mmHg, TSHH: 20 l/p, Nhiệt độ: 37,5oC, BMI = 75/(1,65) = 27,5 => mập phì.
Đổ mồ hôi nhiều ½ trên , thân người, vùng bẹn khô.
Monofilament :bàn chân (P) 3/10, bàn chân (T) 2/10.
Cảm giác rung vỏ xương 2 chân chậm > 10s.
Phản xạ gân xương: gân gót 2 bên (+), gân cơ tứ đầu đùi (++).
- Tiền căn:
Nhọt cẳng chân (P), đã điều trị khỏi.
Đái tháo đường type 2 chẩn đoán cách 6 tháng.

VIII.Vấn đề:

1. Đái tháo đường.
2. Xây xẩm, chóng mặt, nhứt đầu, buồn nôn.
3. Mờ mắt, nhìn đôi.
4. Tăng tiết mồ hôi ½ trên thân người.
5. Viêm đa dây thần kinh ngoại biên.

IX. Chẩn đoán:

1. Chẩn đoán sơ bộ:
Cơn tăng đường huyết / Đái tháo đường type 2 – Theo dõi biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên + biến chứng thần kinh tự chủ.

2. Chẩn đoán phân biệt:
Theo dõi nhiễm ceton acid / Đái tháo đường type 2 – Theo dõi biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên + biến chứng thần kinh tự chủ.

X. Biện luận lâm sàng và đề nghị cận lâm sàng:

1.Đái tháo đường:

Bệnh nhân có triệu chứng uống nhiều (#2 lit nước / 24 giờ), tiểu nhiều, tiểu đêm 4-5 lần / đêm. Đã được chẩn đoán Đái tháo đường. Đường huyết >2 lần đo trên 200 mg%.
=> BN thực sự bị đái tháo đường.
Bệnh nhân không có tiền căn dùng corticoid, thiazid..., không có bệnh lý uyến tụy và các bệnh nội tiết khác: to dầu chi, cushing, cường giáp, u tủy thượng thận...
=> Nghĩ nhiều Đái tháo đường này là Đái tháo đường nguyên phát.
Bệnh nhân tình cờ được chẩn đoán đái tháo đường cách 6 tháng do khám nhọt ở chân. Triệu chứng “4 nhiều: ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân nhiều” không rầm rộ. Bệnh khởi phát muộn sau 35 tuổi, trên bệnh nhân có cơ địa mập phì (BMI # 27). Từ lúc phát hiện bệnh điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết uống, dù bỏ điều trị 3 tháng nay nhưng vẫn không bị hôm mê nhiễm ceton acid.
=> Nghĩ nhiều Đái tháo đường này là type 2.

2. Nguyên nhân nhập viện:

Bệnh nhân nhập viên vì xây xẩm, chóng mặt, nhứt đầu, buồn nôn. Bệnh nhân vẫn tỉnh, tiếp xúc tốt, không rối loạn tri giác. Khám không dấu thần kinh định vị, không sốt, không tiền căn chấn thương. Huyết áp lúc nhập viện 120/80 mmHg. Do đó, không nghĩ đến các nguyên nhân: tăng huyết áp ác tính, tai biến mạch máu não, nhồi máu não, xuất huyết não, viêm não – màng não...
Ngoài ra, có thể gặp các nguyên nhân sau:
- Tăng đường huyết: nghĩ nhiều nhất vì Bệnh nhân Đái tháo đường, ăn uống bình thường, không ăn kiên, bỏ điều trị. Tăng đường huyết có thể gây nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu hay chỉ là cơn tăng đường huyết thông thường. Không nghĩ tăng áp lực thẩm thấu máu vì Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, không có dấu mất nước. Ít nghĩ nhiễm ceton acid vì Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2, không có yếu tố thuận lợi như nhiễm trùng nặng, nhịn đói, tuy bỏ điều trị nhưng đã bỏ thuốc 3 tháng nay nhưng vẫn không bị hôn mê do nhiễm ceton acid. Tuy nhiên Bệnh nhân buồn nôn nhiều, do đó, không loại trừ đây giai đoạn đầu của nhiễm ceton acid => CLS phân biệt: Đường huyết, ceton máu, ceton niệu, ion đồ, dự trữ kiềm.
- Không nghĩ hôm mê gan vì không có triệu chứng của hội chứng suy tế bào gan, không tiền căn xơ gan.
- Không nghĩ hội chứng ure huyết cao vì Bệnh nhân không tiền căn suy thận mạn.
- Ngộ độc không nghĩ vì không có tiền căn dùng thuốc hay uống hóa chất.
- Rối loạn nước điện giải không nghĩ vì Bệnh nhân không có triệu chứng giả liệt chu kì => không phù hợp.

3. Biến chứng mạn:

- Bệnh nhân có triệu chứng tăng tiết mồ hôi ½ trên thân người dù cả khi nghỉ ngơi. Do đó, cần theo dõi biến chứng rối loạn thần kinh thực vật trên Bệnh nhân này.
- Bệnh nhân có triệu chứng đau cách hồi, đau khi nằm ở đầu ngón 2 chân, khám thấy cảm giác rung vỏ xương chậm 10 giây, monofilament hai bản chân 2-3/10, giảm phản xạ gân xương 2 gót chân => nghĩ có viêm đa dây thần kinh ngoại biên 2 chi dưới.
- Mạch mu chân, chày sau còn rõ, không phù, không đau ngực, hết mờ mắt. Tuy nhiên, bệnh nhân mập phì, cần làm bilan lipid máu và cần tầm soát thêm biến chứng mạch máu lớn, biến chứng mắt và biến chứng thận trên bệnh nhân này. Đề nghị CLS: X-quang tim phổi thẳng, ECG, siêu âm tim, siêu âm bụng tổng quát, vi đạm niệu, soi đáy mắt tìm tổn thương do đái tháo đường.
- Bệnh nhân từng bị nhọt ở chân, tuy nhiên đã được điều trị khỏi hoàn toàn, do đó không liên quan đến đợt bệnh này.

Đề nghị thêm Cận lâm sàng:

*Chẩn đoán:
Đường huyết.
HbA1c
Ceton niệu.
Ceton máu.
Ion đồ.
Dự trữ kiềm.
Tầm soát biến chứng:
X-quang tim phổi thẳng.
ECG.
Siêu âm tim.
Siêu âm bụng tổng quát.
Vi đạm niệu.
Soi đáy mắt tìm tổn thương do đái tháo đường.
Bilan lipid mau: Cholesterol, TG, HDL-cholesterol, LDL-cholesterol.

*Thường quy:
Công thức máu.
BUN, Creatinin máu.
Tổng phân tích nước tiểu.

XI.Kết quả cận lâm sàng:

1. Đường huyết:

- 20 giờ 30 (07/01/2010): 310 mg/dL Đường huyết lúc nhập viện tăng cao.
- 23 giờ (07/01/2010): 238 mg/dL
- 8 giờ (08/01/2010): 167 mg/dL
- 6 giờ (09/01/2010): 156 mg/dL
- 6giờ (11/01/2010): 177 mg/dL

2. Sinh hóa máu (07/01/2010):

Glucose: 16.4 mmol/L (4.1-6.1)
Ure: 3.7 mmol/L (2.8-7.2)
Creatinin: 90 mmol/L (54-110)
Na+: 136 mmol/L (135-145)
K+: 3.4 mmol/L (3.5-5.5)
Cl-: 95 mmol/L (98-108)
Đường huyết tăn; K+, Cl- giảm nhẹ.

3. Tổng phân tích nước tiểu:

pH 6.5
S.G ≤ 1.005
Glu ≥ 55 mmol/L
Protein (-)
Billirubin (-)
Urobillinogen 3.2 umol/L (3.2-16)
Ketone (-)
Blood (-)
Leukocyte (-)
Nitrit (-)
Ceton niệu (-)=> không phù hợp nhiễm ceton.
Xuất hiện đường niệu
S.G ≤ 1.005 => nước tiểu loãng => phù hợp với lợi tiểu thẩm thấu do đường huyết tăng.

4. Công thức máu (07/01/2010):

RBC 5.30 T/L (3.8-5.5)
HGB 16.8 g/L (11.7-15.3)
HCT 47.8 % (34.0-48)
MCV 90.3 fL (80-97)
MCH 31.8 pg (27.3-31.2)
MCHC 35.2 g/dL (31.8-35.4)
RDW 11.7 % (11.5-14.
WBC 9.0 K/uL (4-11)
% N 61.2 % (37-80)
% L 31.8 % (10-58)
% M 3.5 % (4-12)
% E 3.5 % (2-7)
% B 0.5 % (0-2.5)
PLT 192 G/L (150-450)
MPV 12.1 fL (5-10)
Không có thiếu máu, không có nhiễm trùng

5. Bilan lipid:

Cholesterol: 4.2 mmol/L (3.7-5.7)
TG: 4.2 mmol/L (0.4-1.7)
LDL-c: 0.9 mmol/L (0.9-1.55)
HDL-c: 2.5 mmol/L (2.13-3.95)
6. Siêu âm bụng tổng quát:
Gan: dày, giảm âm vùng xa.
Thận (P): nhiều sỏi nhỏ, d # 3-6 mm, không ứ nước.
Thận (T):nhiều sỏi nhỏ d # 3-4 mm, không ứ nước.
Kết luận: gan nhiễm mỡ, sỏi nhỏ 2 thận.

7. X-quang phổi: bóng tim to

8. ECG: Nhịp xoang 110 lần/phút. Các chỉ số khác trong giới hạn bình thường.

XII.Chẩn đoán xác định:

Cơn tăng đường huyết / Đái tháo đường type 2 – Theo dõi biến chứng viêm đa dây thần kinh ngoại biên + biến chứng thần kinh tự chủ - Tăng Triglycerid máu – Sỏi nhỏ 2 thận.

XIII. Điều trị:

Hướng điều trị:

1. Xử trí cấp cứu: Hạ đường huyết, bồi dịch, điện giải.
2. Xử trí lâu dài: Kiểm soát đường huyết bằng chế độ dinh dưỡng, luyện tập thể dục và thuốc viên hạ đường huyết đường uống.

Mục tiêu điều trị:
Đường huyết đói: 80 – 120 mg/dL.
Đường huyết sau ăn 2 giờ: ≤ 180 mg/dL.
HbA1c ≤ 6.5%.

Điều trị

1. Xử trí cấp cứu:
- Insulin tác dụng nhanh:
Astrapid 15 đơn vị tiêm bắp.
- Bù K+:
Pha: NaCl 0.9% 500 ml + 1 ống KCl 10% 10 ml truyền tĩnh mạch
LX giọt/phút
(Ion đồ: K+ 3.4 mmol/L => bù tốc độ # 5 mmol/giờ, nồng độ # 30 mmol/L
Ống 10ml 10% chứa 1g # 13,4 mmol => pha 1 ống trong 500 ml NaCl 0.9%, được dung dịch 27 mmol/L, truyền tốc độ # 5 mmol/giờ => truyền trong # 2.5 giờ => tốc độ # 60 giọt/phút).
- Theo dõi sát mạch, huyết áp, nghe phổi mỗi giờ và làm lại ion đồ 6 giờ sau.
- Theo dõi sát đường huyết mỗi 6 giờ.

2. Khi đường huyết ổn định:
- Mixtard 10 đơn vị x 2 tiêm dưới da (6giờ - 18 giờ).

3. Chế độ ăn (tính cho 1 ngày):
- Cân nặng lí tưởng:
CNLT = 22 x (1,65)2 # 60 kg => Bệnh nhân thừa 15 kg => cần giảm cân.
Bệnh nhân lao động nặng => Năng luợng / ngày = 60 x 40 = 2400 kcal/ngày
Vì Bệnh nhân cần giảm cân nên giảm 500 kcal/ngày
=> năng lượng/ngày = 1900 kcal/ngày.
Tỉ lệ glucid – protid – lipid:
- Glucid (50%): # 1000 kcal # 250 g glucid # 5 chén cơm => phân bố: sáng-trưa-chiều: 1-2-2.
- Lipid (25%-vì bệnh nhân béo phì, tăng TG): # 450 kcal # 50 g lipid # 60 g dầu
- Protid (20%): # 380 kcal # 95 g protid # 475 g thịt nạc.
- Ăn nhiều rau và chất xơ # 500 g rau tươi/ngày.

4. Điều trị sau khi xuất viện:
(- Bệnh nhân Đái tháo đường type 2 mới phát hiện cách 6 tháng, béo phì, tăng TG, lựa chọn Metformin vì: giúp giảm đề kháng insulin, không gây hạ đường huyết, giá rẻ.
- BN rối loạn lipid máu, chỉ tăng TG, không tăng cholesterol, LDL-c, không điều trị bằng thuốc, điều chỉnh bằng chế độ ăn kiên mỡ.
- Sỏi 2 thận: cho BN khám chuyên khoa ngoại tiết niệu.)
- Hạ đường huyết uống:
Glucophage (Metformin ) 500 mg 1 viên x 2 (sáng-chiều) uống sau ăn.
- Chế độ ăn: như trên
- Tập luyện: Đi bộ 30-45 phút/ngày.
Tái khám sau 2 tuần, điều chỉnh liều tăng dần cho đến kho đạt đường huyết mục tiêu.
- Đo lại HbA1c mỗi 3 tháng.

XIV.Tiên lượng:

1. Tiên lượng gần: Khá.
Vì: BN chỉ bị tăng đường huyết đơn thuần, không có rối loạn nước điện giải nghiêm trọng, không nhiễm ceton acid.
2. Tiên lượng xa: Khá.
BN Đái tháo đường type 2, biến chứng thần kinh ngoại biên còn nhẹ, chưa biến chứng nghiêm trọng ở mắt, thận...! Nếu điều chỉnh tốt đường huyết sẽ tránh được các biến chứng.
3. Khó khăn: Điều kiện kinh tế khó khăn, trình độ hiểu biết không cao, khó giáo dục để tuân thủ chế độ dinh dưỡng và tập luyện.