Bệnh án nội tim mạch

I/Hành chính:

-Họ tên bn:Nguyễn Văn T. 21 tuổi, giới:nam
-Nghề nghiệp: công nhân quốc phòng (bảo quản máy).
-Ngày giờ vào viện:
-Địa chỉ:
-Địa chỉ khi cần báo tin.

II/Phần chuyên môn:

1. Hỏi bệnh.
1.1. Lý do vào viện: khó thở khi đi lại, ngất, phù hai chi dưới.
1.2. Quá trình bệnh (bệnh sử):
- Từ năm 15 tuổi đã vừa học vừa làm cùng gia đình tham gia công việc nông nghiệp.
- Năm 17 tuổi, sau viêm họng 15 ngày thì bị đau 2 khớp gối, 2 khớp cổ chân (sưng, nóng, đỏ, đau) không đi lại được. Mỗi khớp đau 3-5 ngày thì di chuyển đến khớp khác, sau 20 ngày các khớp hết đau, đi lại được bình thường.
- Khi viêm khớp kèm theo sốt 38-39oC.
- Đau ngực trái âm ỉ cả ngày và đêm.
- Đi lại gây khó thở, cả khi thở ra và thở vào.
- Phù 2 chi dưới, ấn lõm, phù tăng lên về chiều.
- Có lần lên thang gác bị lịm, không biết sự việc xung quanh, 1-2 phút sau lại tỉnh, người mệt, nằm nghỉ 3-4 giờ lại dậy đi lại được bình thường.
- Không bị bệnh gì kèm theo.
- Y tế địa phương (bệnh xá xã) đã cho dùng thuốc aspirin 0,5 ´ 4 viên/ngày (uống lúc no), penicilline 2.000.000 đơn vị tiêm bắp/ngày (có thử phản ứng trước tiêm). Sau khi dùng thuốc, các khớp có giảm đau.
- Hiện tại: thường xuyên đau ngực trái âm ỉ, khó thở khi đi lại, có lúc ho ra đờm lẫn tia máu, giống như những đoạn sợi chỉ đỏ, khi gắng sức nhẹ là bị ngất, không sốt, các khớp không đau, còn phù nhẹ hai chi dưới và đau tức mãn sườn phải.
1.3. Tiền sử:
Bản thân: từ nhỏ không bị bệnh gì.
Gia đình: chị gái bị bệnh thấp tim: hẹp lỗ van 2 lá, hở van động mạch chủ.
2. Khám bệnh:
2.1. Toàn thân: cao 1,65m, nặng 50 kg, nhiệt độ 36,5oC.
Da, niêm mạc: không ban, không vàng da, không có xuất huyết dưới da, niêm mạc môi và kết mạc mắt tím nhẹ. Không có ngón tay và ngón chân dùi trống.
Phù 2 chi dưới: ấn lõm mặt trước 2 xương chày, da màu tím nhẹ.
Hệ thống hạch bạch huyết bình thường.

2.2. Tuần hoàn:
- Nhịp không đều 120ck/phút, mạch 90 ck/phút.
- Huyết áp 90/60 mmHg.
- Tĩnh mạch cổ 2 bên nổi căng phồng.
- Mỏm tim đập ở liên sườn 4 trên đường giữa đòn trái, tim đập mạnh ở vùng thượng vị, sờ mỏm tim có rung mưu tâm trương.
- Diện đục tim: cung dưới phải cách đường cạnh ức phải 4cm, cung dưới trái bình thường.
- Nghe tại mỏm tim: T1 đanh, clắc mở van 2 lá, rùng tâm trương 4/6 lan ra nách. Liên sườn 2 cạnh ức trái: T2 đanh và tách đôi.
Liên sườn 2 cạnh ức phải: T1 và T2 bình thường.
Mũi ức nghe thấy tiếng thổi tâm thu 3/6, hít sâu nín thở thì cường độ tiếng thổi tâm thu tăng [nghiệm pháp Rivero Carvalho (+)].
2.3. Hô hấp:
- Khi thở thấy rút lõm nhẹ ở 2 hố thượng đòn và các cơ gian sườn, tần số 28ck/phút.
- Rung thanh phổi 2 bên bình thường và đều nhau.
- Gõ không thấy vùng đục hoặc vang bệnh lý.
- Nghe: 2 nền phổi có rên nổ.
2.4. Hệ tiêu hoá:
- Bụng tham gia nhịp thở đều, không có tuần hoàn bàng hệ.
- Sờ: không có u, không có điểm đau khu trú trên thành bụng. Gan bờ dưới 4cm trên đường giữa đòn phải, bờ trên ở liên sườn IV trên đường giữa đòn phải. Bờ dưới gan tù, mềm, phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+).
- Lách: bình thường.
- Gõ: không thấy đục vùng thấp (không có cổ chướng).
2.5. Thận-tiết niệu-sinh dục:
- Nhìn hai hố thắt lưng bình thường.
- Sờ: không thấy thận to, ấn điểm sườn thắt lưng, điểm niệu quản (trên, giữa) không đau, rung thận 2 bên (-).
- Nghe: động mạch thận 2 bên nghe không thấy tạp âm bệnh lý.
- Hệ sinh dục: bình thường.
2.6. Cơ-xương-khớp:
Không thấy teo cơ biến dạng khớp, các khớp không sưng (kể cả 2 gối và 2 cổ chân).
Cử động các khớp bình thường.
2.7. Tâm-thần kinh:
Thần kinh trung ương, thần kinh ngoại vi, hệ nội tiết (tuyến giáp, tuyến vú, tuyến sinh dục) đều bình thường.

2.8. Khám chuyên khoa:
Tai-mũi-họng; mắt; răng, da liễu... chưa thấy biểu hiện bệnh lý.
2.9. Những xét nghiệm đã có:
- HC: 5 ´ 1012/l; Hb: 120g/l; BC: 7 ´ 109/l; ASLO (-); VSS: 15/20; urê: 6mmol/l; glucose:5 mmol/l; creatinin: 70 mmol/l; xét nghiệm nước tiểu bình thường.
- Điện tim đồ: phì đại thất phải, rung nhĩ nhanh.
- X quang tim phổi:
. Phim thẳng: cung dưới phải dãn, rốn phổi đậm, bờ trái có 4 cung.
. Phim nghiêng trái: 1/3 giữa nhĩ trái chèn, đẩy thực quản; mất khoảng sáng trước tim.
- Siêu âm tim:
. TM: vôi hoá lá trước van 2 lá, van 2 lá chuyển động song song, dốc EF: 15mm/giây, tăng kích thước nhĩ trái, thất phải, vách liên thất chuyển động đảo ngược.
. 2D: nhĩ trái dãn to (60mm), diện tích lỗ van 2 lá: 0,8cm2, vôi hoá lá van trước, lá van trước chuyển động về phía vách liên thất ở thì tâm trương.
. Doppler màu: chênh lệch áp lực nhĩ trái và thất trái (trên và dưới van 2 lá) cuối thì tâm trương 18mmHg.

3. Kết luận.

3.1. Tóm tắt:
Người bệnh là nam giới 21 tuổi, công nhân quốc phòng, có những triệu chứng và hội chứng sau:
- Năm 17 tuổi bị viêm đa khớp cấp tính (2 gối, 2 cổ chân).
- Hẹp lỗ van 2 lá: đau ngực, ngất lịm, ho ra tia máu lẫn đờm.
. Mỏm tim: rung mưu tâm trương, T1 đanh, clack mở van 2 lá, rùng tâm trương 4/6 lan ra nách.
. Liên sườn II cạnh ức trái: T2 đanh, tách đôi.
. X quang: dãn nhĩ phải, thất phải, nhĩ trái dãn, tăng áp lực động mạch phổi.
. Điện tim đồ: phì đại thất phải.
. Siêu âm tim: dãn nhĩ trái, vôi hoá lá trước van 2 lá, 2 van chuyển động song song dốc EF: 15mm/giây, diện tích lỗ van 0,8cm2, tăng chênh lệch áp lực trên và dưới van.
- Rung nhĩ nhanh: tần số nhịp tim 120ck/1’, tần số mạch 90 ck/phút không đều.
Điện tim: rung nhĩ nhanh.
- Suy tim: khó thở khi đi lại, rên nổ ở 2 nền phổi, gan to 4cm dưới bờ sườn trên đường giữa đòn phải, tĩnh mạch cổ nổi và phản hồi gan tĩnh mạch cảnh (+), phù 2 chi dưới.
Mũi ức: thổi tâm thu 3/6, nghiệm pháp Rivero Carvalho (+).

3.2. Chẩn đoán:
- Chẩn đoán xác định: Hẹp lỗ van 2 lá mức độ rất nặng do thấp tim, thấp tim không hoạt động, rung nhĩ nhanh, suy tim độ III (suy tim phải chiếm ưu thế).
3.3. Kế hoạch điều trị:
- Chế độ ăn uống: giảm lượng nước (< 2 lít/ngày), giảm muối (< 4gram/ngày).
- Không lao động gắng sức.
- Phòng thấp cấp II đến năm 40 tuổi (có thể phòng thấp dài hơn).
- Điều trị nâng bậc suy tim độ III lên độ II.
- Điều trị chuyển rung nhĩ về nhịp xoang kết hợp dự phòng tắc mạch.
- Chỉ dịnh nong van 2 lá bằng phương pháp Enoue hoặc nong van (kín, mở).
- Đơn thuốc điều trị nội khoa trước nong van 2 lá:
. Benzathyl penicilline 2.400.000 đơn vị/lọ, tiêm bắp cơ, thử phản ứng trước tiêm; mỗi tháng tiêm 1 lần cho đến khi 40 tuổi.
. Digoxin 1/4mg ´ 1v/ngày, mỗi tháng 10 ngày, tạm ngừng thuốc khi nhịp tim Ê 60ck/phút.
. Nitromint 2,6mg ´ 1v/ngày uống hàng ngày.
. Hypothiazid 25mg ´ 1v/ngày uống sáng, tuần chỉ uống 3 ngày.
. Kaleoride 0,6 ´ 2v/ngày chia 2 lần, cùng với hypothiazid.
. Propafenon (rhythmonorm) 0,15 ´ 4v/ngày chia 2 lần ´ 10 ngày.
(Nếu đã chuyển về nhịp xoang (bất kể ngày thứ mấy) thì chuyển sang 1v/ngày để duy trì nhịp xoang, nếu tái phát rung nhĩ thì ngừng thuốc).
Trong những trường hợp rung nhĩ được điều trị bằng phương pháp sốc điện, sau khi về nhịp xoang vẫn phải duy trì bằng propafenon 0,15 ´ 1-2v/ngày để duy trì nhịp xoang, khi tái phát rung nhĩ thì ngừng thuốc và chuyển sang các biện pháp điều trị khác.
- Sintrom (warfarin) 4mg ´ 1/4 viên/ngày, uống kéo dài nếu có triệu chứng xuất huyết, hoặc khi xét nghiệm có tỷ lệ prothrombin Ê 30% thì tạm ngừng thuốc sau đó uống lại.