Bệnh án viêm gan vi rút cấp

BỆNH ÁN NỘI KHOA
Họ tên BN: Ng. Văn H. 25tuổi
Nghề nghiệp: Bộ đội
Vào viện: 12/05/2007(Hiện tại ngày thứ 8 của bệnh)
Địa chỉ: .........
I. Hỏi bệnh
1. Lý do vv: sốt, mệt mỏi, vàng da, vàng mắt ngày thứ 8, hiện tại ngày thứ 20 của bệnh
2. Bệnh sử:
Ngày 7/5/2007 sau khi đi huấn luyện về thấy mệt mỏi, khó chịu, ăn ngủ kém, sau đó thấy sốt nhẹ(đo nhiệt độ khoảng 37,5-38 độ C) chủ yếu là sốt nóng, không thấy gai rét và rét run, sốt liên tục trong vòng 3-4 ngày đến ngày thứ 5 thấy mắt vàng, da vàng và đi tiểu ít hơn so với hàng ngày, nước tiểu sẫm giống nước vối kèm theo mệt mỏi tăng lên chỉ muốn nằm nghỉ. Bn thấy đau tức ở vùng HSP, ăn vào thấy đầy bụng khó tiêu, rất sợ mỡ, đi ngoài phân lỏng. BN đã nằm điều trị tại bệnh xá đơn vị 4 ngày được truyền dịch thấy không đỡ nên được chuyển thẳng về A5/103 trong tình trạng tỉnh táo, da niêm mạc vàng, khám có gan to 2cm DBS, bờ nhẵn, mật độ mềm và đã được chẩn đoán VGVR B cấp. BN được điều trị bằng glucose 30% uống, vitamin nhóm B, C và được nghỉ ngơi tại giường. Sau 2 tuần điều trị các triệu chứng trên giảm dần, ngày thứ 15 của bệnh thì bn thấy nước tiểu trong, thấy tiểu nhiều hơn
Hiện tại BN hết sốt, hết mệt mỏi, ăn ngủ tốt, còn đau tức nhẹ HSP, nước tiểu trong
3. Tiền sử, dịch tễ:
- Bản thân: trước giờ chưa giờ bị vàng da vàng mắt
- Dịch tễ: trong đơn vị không ai mắc bệnh tương tự
II. Khám bệnh
1. Toàn thân:
Thể trạng trung bình, không sốt(nhiệt độ 36,5 độ C). Da niêm mạc không vàng. Hệ thống hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không to. Hệ thống lông, tóc, móng bình thường
2. Tiêu hoá:
Bụng thon đều tham gia nhịp thở. Bụng mềm, gan mấp mé bờ sườn 1cm, mật độ mềm, bờ tù, ấn tức, rung gan(-)
Lách không to, đại tiện phân bình thường
3. Các cơ quan khác: khám sơ bộ không phát hiện bệnh lý
4. Các XN:
* CTM: HC: 3,9 T/l; HST 145g/l
* XN men gan:

* HBsAg (+); Anti HCV (-)
* XN nước tiểu:

III. Kết luận
1. Tóm tắt BA: Bn nam 25 tuổi, bộ đội vào viện ngày 12/5/2007 vào ngày thứ 6 của bệnh, hiện tại là ngày thứ 20 của bệnh. Bệnh diễn biến với các hội chứng và triệu chứng sau:
* Hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc: Khởi phát từ từ với các biểu hiện sốt nhẹ trong vòng 4 ngày đầu nhiệt độ dao động 37,50 C- 380C, sốt nóng không có rét run, từ ngày thứ 5 hết sốt. Kèm theo sốt bn mệt mỏi chỉ muốn nằm nghỉ.
Hiện tại bn hết sốt, hết mệt mỏi, ăn ngủ tốt
BC 6,2 G/l; N 60%; HbsAg(+)
* Hội chứng viêm gan, vàng da ứ mật:
Da niêm mạc vàng từ ngày thứ 6 sau khi hết sốt. Kèm theo có nước tiểu ít hơn so với bình thường, vàng sậm như nước vối
Hiện tại bn hết vàng da, nước tiểu trong, số lượng đã nhiều hơn so với lúc vào viện
Gan lúc vào viện 2cm DBS, bờ tù, mềm, ấn tức
XN: Bilirubin Tp: 120-85-28
Bilirubin TT:70-40-12
Bilirubin nước tiểu lúc vào(+++) hiện tại (-)
Urobilinogen lúc vào (-) hiện tại (+)
* Hội chứng huỷ hoại tế bào gan:
SGPT, SGOT tăng cao, chỉ số De ritis <1
Hiện taị GOT, GPT giảm: GOT= 52; GPT= 78
* Tiền sử dịch tễ:
- Chưa bị vàng da, vàng mắt bao giờ
2. Chẩn đoán: Viêm gan virus B cấp thể thông thường điển hình mức độ vừa giai đoạn lui bệnh
3. Kế hoạch XN và điều trị
* XN:
- XN lại CTM
- XN nước tiểu
- XN lại men gan và chức năng gan: GOT, GPT, Bilirubin Tp, Bilirubin TT
- SA gan mật khi cần
- XN Anti HBC(nếu có điều kiện)
* Điều trị:
- Tiếp tục nghỉ ngơi không làm việc nặng
- Dùng glucose uống + vitamin B, C
- Chế độ ăn: tăng đường, đạm, ăn tăng hoa quả, giảm mỡ
4. Dự kiến điều trị tiếp theo:
Sau 1 tuần nếu XN chức năng gan về bình thường có thể cho bn ra viện.