một ca bệnh nên đọc

Bà Lê TT 57 tuổi bị cao huyết áp và cao mỡ từ 2 năm. Cách nay 3 tháng, sau khi ăn tối bệnh nhân bị đau ngực, đến cấp cứu. Tại cấp cứu, áp huyết 186/80, bệnh nhân được nhập viện để theo dõi tim liên tục vì tăng áp huyết, đau ngực không điển hình, loại bỏ hội chứng vành cấp. Bệnh nhân mãn kinh năm 51 tuổi, có 5 con đều ở riêng, từ 6 năm bà ở nhà với chồng, không làm gì. Bệnh nhân đã có những cơn đau ngực từ 3 ngày trước, đau phía trên bên trái, có lúc lại đau vùng chấn thủy, đau khi nghỉ, kéo dài 3-5 phút, không đổ mồ hôi, không khó thở, không lan ra tay hay lên cổ. Thăm khám nhịp tim đều, tiếng tim bình thường. Lồng ngực và phổi bình thường, độ bão hòa oxygen 99%, điện tâm đồ, các men tim (CK, CKMB, Troponin) trong máu và Catecholamines trong nước tiểu bình thường, CT mạch máu phổi với chất cản quang không thấy thuyên tắc, nghiệm pháp gắng sức thallium cho thấy tưới máu cơ tim bình thường. Bệnh nhân được xuất viện sau 3 ngày để uống thuốc hạ áp và hạ mỡ.
Bà có trại gà ở cách Atlanta 5 giờ lái xe, từ khi sợ đau tim bà phải ở lại Atlanta “để dễ chữa bệnh, đề phòng trường hợp khẩn cấp”. Bệnh nhân đến tham khảo ý kiến về điều trị. Sau khi phân tích bệnh sử, yếu tố nguy cơ và các xét nghiệm, tái xác định đau ngực không do tim, khuyên bệnh nhân nên yên tâm, có thể về sinh họat ở nông trại, tiếp tục điều trị và theo dõi.

Bàn luận.
- Cả bệnh nhân và bác sĩ đều có lý do để sợ đau tim khi bệnh nhân bị đau ngực nhất là đau ngực ở một người có tuổi, cao huyết áp và cao mỡ. Cũng nên nói thêm rằng triệu chứng của bệnh mạch vành ở phụ nữ thường không điển hình khiến cho một số phụ nữ không được chẩn đoán và điều trị kịp thời như nam giới. Bệnh nhân này đã làm đúng khi đi cấp cứu để được khảo sát về tim mạch nhưng vẫn còn hoang mang.
Trong sách vở triệu chứng đau ngực được mô tả chú trọng vào đau tim; trong thực tế lâm sàng đau ngực rất thường gặp và do nhiều nguyên nhân khác nhau: 60% không có nguyên nhân cơ thể, trong số nguyên nhân cơ thể, phần lớn là đau cơ khớp, tiếp theo là trào ngược dịch vị, chỉ một số nhỏ do nguyên nhân tim mạch.
Tuy vậy đứng trước một trường hợp đau ngực, bác sĩ lâm sàng bao giờ cũng phải thận trọng tìm hoặc lọai bỏ các trường hợp khẩn cấp như cơn đau thắt ngực, thuyên tắc mạch máu phổi, tràn khí màng phổi, bóc tách động mạch chủ, tràn dịch màng tim, màng phổi.
Với cảnh giác cao, bằng hỏi bệnh sử tỉ mỉ, phân tích các yếu tố nguy cơ, thăm khám đầy đủ, bác sĩ lâm sàng có thể đạt đến chẩn đoán chính xác trong 88% các trường hợp. Đối với các trường hợp không rõ, cần làm thêm các xét nghiệm bổ túc như điện tâm đồ, X quang phổi, nghiệm pháp gắng sức, siêu âm tim...Như vậy có thể xử trí một cách có hiệu quả kinh tế đa số các trường hợp thông thường và không bỏ sót các trường hợp nguy kịch.

Lượng giá lâm sàng trước xét nghịệm giúp giải thích kết quả một cách chính xác hơn.
1.- Bệnh nhân này không có cơn đau điển hình. Người bị “cơn đau thắt ngực” thật sự thường không kêu đau, họ mô tả triệu chứng như bị đè nặng trước ngực, cảm giác khó chịu ở giữa ngực, lan ra tay trái, lên cổ hoặc lên hàm, liên hệ với gắng sức. Đặc tính của cơn đau giống nhau, những cơn đau thay đổi vị trí hoặc đặc tính và những kiểu đau “nhói”, như tia chớp, có vị trí khu trú thường không do bệnh mạch vành.
2.- Tuy mãn kinh, có cao huyết áp, cao mỡ, bệnh nhân này tương đối có ít nguy cơ mạch vành vì là nữ dưới 60 tuổi, không hút thuốc lá, không bị tiểu đường, không có tiền căn gia đình. Chỉ số nguy cơ tim mạch Framingham ở bệnh nhân này trong 10 năm là 5%.
3.- Nghiệm pháp gắng sức thallium âm đã lọai bỏ hẹp động mạch vành cũng như hội chứng tim X (cardiac X syndrome) và có thể cả cơn đau thắt ngực biến đổi do co thắt (variant angina, hội chứng Prinzmetal). Hội chứng tim X là đau thắt ngực ổn định (stable angina) xảy ra ở phụ nữ trước và sau mãn kinh, động mạch vành lớn bình thường nhưng triệu chứng do bệnh của động mạch nhỏ gây ST chênh xuống và tưới máu cơ tim giảm khi làm nghiệm pháp gắng sức. Trong cơn đau thắt ngực biến đổi, triệu chứng đau do co thắt ở một chỗ hẹp khu trú của động mạch vành, thường xảy ra ở phụ nữ trẻ có sóng ST chênh lên khi đau hoặc khi làm nghiệm pháp gắng sức. Bệnh nhân thường đau từ nửa đêm đến sáng, có thể kèm rối lọan nhịp thất. Trong trường hợp nghi ngờ cơn đau thắt ngực biến đổi có thể chụp mạch vành và kích thích bằng ergonovine, nghiệm pháp này ngày nay ít còn được dùng
4.- Bệnh nhân không có bệnh mạch vành nhưng lo sợ bị đau tim có tiên lượng cơ thể tốt nhưng đời sống tâm lý và khả năng làm việc bị giảm sút vì sự ám ảnh của bệnh tim. Những người được chẩn đoán “đau ngực không do tim” thường được trấn an rồi cho về, cho rằng các xét nghiệm âm tính có sức thuyết phục bệnh nhân. Trong thực tế họ đều có yếu tố tinh thần lo sợ và vẫn tiếp tục có triệu chứng. Katherine L. Margo kiểm điểm các tài liệu trong thư viện Cochrane cho thấy rằng điều trị bằng tâm lý làm giảm số lần bị đau ngực và tăng số ngày không đau trong thời gian từ 3 đến 9 tháng sau điều trị.

Đối với các bệnh nhân đau ngực không do tim, ngoài điều trị các nguyên nhân cơ thể còn cần lưu ý đến yếu tố tâm lý vốn rất phổ biến và là điều kiện duy trì triệu chứng.

Bác sĩ Nguyễn Văn Đích _ tạp chí y dược ngày nay.