Oxy liệu pháp

Mục đích của oxy liệu pháp là bảo đảm cung cấp oxy đầy đủ cho tế bào qua sự oxy hóa máu ... Lượng Oxy cần thiết để sửa chữa tình trạng giảm Oxy máu sẽ tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Cách tốt nhất để đánh giá hiệu quả của Oxy liệu pháp là dựa vào khí máu động mạch hoặc theo dõi bằng Oxy kế. Dựa vào hai phương pháp trên ta có thể chỉnh lượng Oxy cho thích hợp.



1.Chỉ định của Oxy liệu pháp

• Chỉ định của Oxy liệu pháp là tình trạng giảm Oxy máu. Giảm Oxy máu là tình trạng giảm áp lực riêng phần của oxy trong máu động mạch (PaO2) thấp hơn giá trị bình thường. Chúng ta có thể tính gần đúng PaO2 khi bệnh nhân thở khí trời và ở độ cao ngang với mặt biển bằng công thức sau:
PaO2 = 103,5 - (0,42x tuổi ) + (-) 4 (Sorbini, C.A..,1968)

• Lượng Oxy cần thiết để sửa chữa tình trạng giảm Oxy máu sẽ tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân. Cách tốt nhất để đánh giá hiệu quả của Oxy liệu pháp là dựa vào khí máu động mạch hoặc theo dõi bằng Oxy kế. Dựa vào hai phương pháp trên ta có thể chỉnh lượng Oxy cho thích hợp.

• Các chỉ định khác của Oxy liệu pháp là: giảm công cơ tim, giảm công cơ hấp. Giảm Oxy máu có thể gây tăng thông khí và cung lượng tim khi cơ thể còn bù trừ được. Do đó khi tăng PaO2 năng lượng (cơ) cần thiết cho hoạt động của hệ tim mạch và hô hấp được giảm thiểu.

2.Các thiết bị cung cấp oxy dòng thấp

• Thiết bị cung cấp oxy dòng thấp là thiết bị chỉ đáp ứng một phần dòng hít vào của bệnh nhân, kiểu thở và tần số thở sẽ ảnh hưởng tới FiO2.

a. Kính Oxy - Ống thông Oxy

• Kính Oxy là một ví dụ điển hình của thiết bị cung cấp Oxy dòng thấp. Kính Oxy được gài ở môi trên của bệnh nhân, có hai chấu hơi cong được đặt vào hai lỗ mũi. Oxy với dòng từ 1-6L/phút sẽ được chảy vào mũi bệnh nhân đổ đầy "khoảng chứa giải phẫu"

•Khoảng chứa giải phẫu bao gồm mũi hầu, miệng hầu. Người lớn khoang chứa giải phẫu này khoảng 50ml. Một chu kỳ thở luôn có một giai đoạn ngừng thở giữa chu kỳ thở ra và thở vào. Ở giai đoạn này, khoang chứa giải phẩu sẽ được đổ đầy bằng Oxy. Do đó 50 ml đầu tiên của mỗi chu kỳ hít vào sẽ hoàn toàn là Oxy, sau đó là Oxy trộn với khí trời. Fi02 sẽ thay đổi phụ thuộc vào tần số thở và Vt của bệnh nhân. Fio2 được tính gần đúng bằng quy tắc số 4. Quy tắc phát biểu như sau (Coi nồng độ Oxy khí trời là 20% cứ cho bệnh nhân thở thêm 1l/phút thì FiO2 tăng thêm 4% ví dụ: nếu bệnh nhân thở khí trời, FiO2 = 21% nếu bệnh nhân thở Oxy qua kính với dòng 1 lit/phút thì Fi02 là 24% còn nếu bệnh nhân thở Oxy qua kính với dòng là 6l/phút thì FiO2 = 20 + 4 x 6 = 44%

• Nguyên lý hoạt động của ống thông Oxy cũng tương tự như vậy. Ống thông được đặt qua một trong hai lỗ mũi của bệnh nhân sao cho đầu ống thông ngang với mức lưỡi gà. Tốc độ dòng và FiO2 áp dụng tương tự như kính Oxy.

b. Mặt nạ đơn giản

• Nguyên lý của mặt nạ đơn giản là lắp thêm một khoảng chứa (chính là mặt nạ) bên cạnh khoảng chứa giải phẩu. Trong thời gian ngừng thở giữa kỳ thở ra và hít vào, mặt nạ và khoảng chứa giải phẩu sẽ được đổ đầy bằng khí Oxy. Do đó giai đoạn đầu của mỗi kỳ hít vào sẽ hoàn toàn bằng Oxy, sau đó là Oxy trộn với khí trời, cũng như kính Oxy, FiO2 ở mặt nạ đơn giản thay đổi phụ thuộc vào Vt và tần số thở của bệnh nhân.

• Mặt nạ đơn giản có thể tạo ra FiO2 từ 35% -55% với tốc độ dòng Oxy từ 6-12l/phút, do khi thở ra, bệnh nhân thở CO2 vào trong mặt nạ. Để tránh hiện tượng này dòng Oxy cho bệnh nhận thở mặt nạ tối thiểu là 6l/phút.

c. Mặt nạ hít lại một phần và mặt nạ không hít lại

• Mặt nạ hít lại một phần và mặt nạ không hít lại thường được gọi là mặt nạ có túi. Một túi chứa khí được thêm vào mặt nạ do đó tăng được khả năng chứa oxy.

• Ở mặt nạ hít lại một phần túi khí thông tự do với mặt nạ. Và do đó khi bệnh nhân thở ra 1/3 lượng khí đầu tiên nằm ở khoảng chết giải phẩu và rất giàu Oxy do không tham gia vào việc trao đổi khí sẽ chảy vào túi khí. Lượng khí còn lại sẽ qua cổng thở ra để ra ngoài. Trong lúc ngừng thở giữa kỳ thở ra và thở vào, dòng Oxy sẽ đổ đầy khoảng chứa giải phẩu, mặt nạ và túi khí. Bệnh nhân hít vào hỗn hợp Oxy và khí. Mặt nạ hớt lại một phần áo thể tạo ra FiO2 tới 60%. Dòng Oxy được chỉnh làm sao cho túi khí không bị xẹp hoàn toàn khi bệnh nhân hít vào.

• Mắt nạ không hít lại, tương tự như mặt nạ hít lại một phần chỉ khác là có thêm các van một chiều ở cổng thở ra (một hoặc hai bên), và giữa mặt nạ và túi khí. Van một chiều giữa mặt nạ và túi khí có tác dụng ngăn không cho khí thở ra của bệnh nhân trộn với Oxy ở trong túi. Van một chiều ở cổng thở ra sẽ đúng lại khi bệnh nhân hít vào có tác dụng ngăn không cho khí trời chảy vào trong mặt nạ. Vì lý do an toàn (mất dòng oxy thở vào ),một số nhà sản suất đã bỏ bớt một van một chiều ở cổng thở ra.Mặt nạ không hít lại có thể tạo ra FiO2 tới 70%.Cũng như mặt nạ hít lại một phần,dòng oxy được chỉnh làm sao cho túi khí không bị xẹp hoàn toàn khi bệnh nhân hít vào .

d. Các thiết bị khác

• Ống thông Oxy xuyên qua khí quản (SCOOP), kính oxy cú bộ phận chứa Oxy (reservoir-pendant-cannulas), thiết bị thở Oxy theo nhịp thở.

3.Các thiết bị cung cấp oxy dòng cao

• Thiết bị cung cấp oxy dòng cao là thiết bị đáp ứng được hoàn toàn dòng hít vào của bệnh nhân.Kiểu thở và tần số không ảnh hưởng tới FiO2.

a. Mặt nạ venturi

• Mặt nạ venturi sử dụng hiệu ứng venturi để trộn hai hỗn hợp khí trộn rất lớn. Cấu tạo của mặt nạ venturi gồm một ống phụt nối với nguồn Oxy, một buồng trộn khí có cửa sổ trộn khí và mặt nạ. Khi dòng Oxy đi qua ống phụt, thì tốc độ dòng Oxy đi ra khỏi ống phụt được gia tốc lên nhiều lần. Với tốc độ rất cao, dòng Oxy sẽ kéo theo khí trời qua cửa sổ buồng trộn để vào bên trong buồng trộn. Với mỗi một kích thước cửa sổ khác nhau ta có được tỷ lệ trộn khác nhau. Ta có thể tính tỷ lệ trộn theo công thức sau:
Khí trời / Oxy = 100 - FiO2/ FiO2 - 21

Ví dụ:
• Bạn sử dụng mặt nạ venturi cho bệnh nhân .Bạn đặt FiO2 = 40% và dòng oxy là 9l/phút.
• Hỏi: Tỷ lệ trộn khớ trời/oxy là bao nhiêu?
• Tốc độ dòng khí là bao nhiêu?
• 3/1 Khí trời / oxy = 100 - FiO2/FiO2 - 21 = 100-40/40-21 = 60/29
• 9=36 L/phútTốc độ dòng khí trộn là: (3+1)
• Mặt nạ venturi, tùy theo nhà sản xuất, có thể tạo ra FiO2 từ 24% tới 50%. Với mỗi FiO2 nhà sản xuất sẽ quy định tốc độ dòng tối thiểu.

b. Mặt nạ bóng gây mê
• Là hệ thống không hít lại, Oxy dòng cao dùng trong gây mê. Có thể dùng để cho thở hỗn hợp khí He/O2 hoặc CO2/O2.
c. Các thiết bị khác
• "Bạn đã sử dụng từ xấu, đề nghị bạn xóa ngay" g oxy hoặc hộp đầu dùng trong nhi khoa, ống chữ T...

d. Làm ẩm trong oxy liệu pháp
• Oxy từ bình hoặc từ hệ thống ống dẫn đều là oxy khan nước. Việt dùng oxy khan nước cho bệnh nhân có thể gây ra kích thích đường hô hấp trên, làm khô đờm, làm ngừng hoạt động của hệ thống lông chuyển, ứ đọng đờm dãi (Chalon, 1980).

Điều này có thể phòng tránh nếu các biện pháp làm ẩm được ứng dụng một cách hợp lý.
• Trong điều kiện độ ẩm cao như ở Việt Nam, khi cho thở oxy qua kính hoặc ống thông, việc làm ẩm chỉ được áp dụng khi cho thở ≥ Lphút. Còn đối với các thiết bị có mặt nạ, việc làm ẩm nên được áp dụng

4.Các biến chứng của oxy liệu pháp

• Có một vài biến chứng của oxy liệu pháp mà chúng ta cần chú ý trong thực hành lâm sàng. Một điều quan trọng là hầu hết các biến chứng này đều có thể phòng tránh được nếu chúng ta áp dụng oxy liệu pháp một cách chuẩn. Các biến chứng thường gặp bao gồm: xẹp phổi, giảm thông khí, ngộ độc oxy, bệnh lý vọng mạc ở trẻ đẻ non.
a. Xẹp phổi
• Thở oxy kéo dài với FiO2 cao sẽ dần dần loại bỏ khí nitơ ra khỏi phổi. khí quyển có tới 78% là nitơ. Nitơ là khí trơ, tham gia không đáng kể vào quá trình trao đổi khí qua màng phế nang .Do vậy nitơ nằm lại chủ yếu tại phế nang này không bị xẹp lại vào cuối thì thở ra. Khi nitơ bị loại khỏi phổi và thay bằng oxy,qua thời gian oxy sẽ bị hấp thu và thể tích của các phế nang sẽ giảm đi dẫn tới hiện tượng vi xẹp phổi lan tỏa.Điều này đặc biệt nguy hiểm ở các bệnh nhân suy hô hấp và thở nông.

b. Giảm thông khí
• Đối với các bệnh nhân COPD, việc thở oxy liều cao có thể gây giảm thông khí do ức chế trung tâm hô hấp " đáp ứng với oxy máu thấp", hoặc tăng thông khí khoảng chết dẫn tới làm giảm thông khí liệu dụng. chú ý đối với bệnh nhân COPD chỉ cho thở oxy không quá 3lít/phút bằng kính oxy hoặc ống xông và tốt nhất là cho thở bằng mặt nạ venturi với Fi02 ≤ 35%

c. Ngộ độc oxy
• Thở oxy liều cao kéo dài có thể gây ra xơ phổi, bệnh lý màng trong nặng thêm tình trạng ARDS, phù phổi, đau đầu, chóng mặt,...tình trạng ngộ độc oxy còn phụ thuộc vào từng cá thể. Nhìn chung thở 100% oxy trong vòng 24giờ chưa gây ra biến chứng nặng. Nếu thở 100%oxy mà không duy trì được PaO2 trong giới hạn bình thường thì cân nhắc đến biện pháp CPAP hoặc thông khí nhân tạo.

d. Giảm hoạt động của các vi nhung mao( lông chuyển)

e. Giảm chức năng bạch cầu

f. Bệnh lý vọng mạc ở trẻ đẻ non
• Mù, bong võng mạc là các biến chứng rất hay gặp khi cho trẻ đặc biệt là trẻ em đẻ non thở oxy liều cao. Phòng ngừa bằng CPAP với FiO2 thấp hoặc duy trì PaO2 trong khoảng 50-80mm Hg.

6.Nguy cơ sử dụng oxy
• Oxy được sử dụng trong ytế luôn ở dạng oxy nén. Tất cả các thiết bị nén đều có nguy cơ gây nổ. Đặc biệt chú ý khi vận chuyển bình oxy.
• Oxy không là chất gây cháy nhưng nó lại là chất giúp cháy, làm đám cháy lớn hơn
• Oxy khi gặp các chất khác có thể tạo nên các hỗn hợp gây nổ.

7.Theo dõi thực hiện liệu pháp oxy

a. Người bệnh
• Đánh giá theo dõi sự đáp ứng của người bệnh với oxy liệu pháp bằng lâm sàng và xứt nghiệm khí máu. Ngay sau khi cho người bệnh thở oxy khoảng 15phút ta tiến hành làm khí máu và ghi nhận chuyển biến về lâm sàng. Tùy theo nguyên nhân mà khoảng cách theo dõi có thể dán cách khác nhau. Nếu người bệnh bị COPD, do nguy cơ ức chế trung tâm hô hấp, phải theo dõi sát hơn, nhiều hơn. Tương tự đối vối người bệnh thở oxy có FiO2 cao (>40%)

b. Thiết bị thở oxy
• Tiến hành kiểm tra thiết bị hàng ngày hoặc thường xuyên hơn khi người bệnh không ổn định, đang được thở oxy bằng thiết bị làm ẩm bằng nhiệt, thở oxy có FiO2 cao (>50%), người bệnh đang đặt NKQ (lắp ống chữ T), hoặc MKQ (mặt nạ MKQ, ống chữ T...

Theo HDD