Diễn Đàn Bác Sĩ Y Học Dự Phòng

Diễn Đàn Bác Sĩ Y Học Dự Phòng

TƯƠNG LAI LÀ DO CHÚNG TA QUYẾT ĐỊNH
 
Trang ChínhCalendarTrợ giúpTìm kiếmThành viênNhómĐăng kýĐăng Nhập
524 Số bài - 36%
429 Số bài - 29%
311 Số bài - 21%
116 Số bài - 8%
29 Số bài - 2%
24 Số bài - 2%
12 Số bài - 1%
11 Số bài - 1%
10 Số bài - 1%
8 Số bài - 1%


Similar topics
Admin nhắn với tất cả: xi lỗi trong thời gian qua do bạn công tác nên admin vắng nhà bây giờ admin đã trở lại sẽ làm cho diễn đàn tươi mới hơn              mr_soc nhắn với ydp10: co ai la dan ydp tp hcm ko.cung lam wen giup do mhau trong hok tap nha                 
Bạn phải đăng nhập để gửi Thông điệp
Tài khoản:Mật khẩu:
Đăng nhập tự động mỗi khi truy cập:
:: Quên mật khẩu
Gửi đến :
Emoticon
Lời nhắn :

|
Bookmarks

CHUYÊN ĐỀ TIM MẠCH HỌC

Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Go down
Mon Oct 25, 2010 6:47 pm
không có việc gì khó, chỉ tại không biết làm
avatar
hieu126
menber

Cấp bậc thành viên
Danh vọng:
524%/1000%

Tài năng:%/100%

Liên lạc
Xem lý lịch thành viên

Thông tin thành viên
» Tổng số bài gửi : 524
» Points : 1579
» Reputation : 9
» Join date : 15/10/2010
» Hiện giờ đang:

Bài gửiTiêu đề: CHUYÊN ĐỀ TIM MẠCH HỌC


CẬP NHẬT VỀ SUY TIM
(Updates in heart failure)
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
TTĐT/CB Y tế & ĐHYD
Viện Tim Tp HCM
BV Tim Tâm Đức


Cơ chế và mô hình suy tim
Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian:
 Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước và muối
 Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do suy bơm và co mạch ngoại vi
 Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model): tăng hoạt thần kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu 90s)
 Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model): suy tim do biến đổi phân tử, tái cấu trúc

Sinh bệnh học của suy tim (Pathogenesis of Heart Failure)
 Suy tim khởi đầu bằng 1 số biến cố làm giảm bơm
 Cơ chế bù trừ: hoạt hóa giao cảm, kích hoạt renin – angiotensin và hệ cytokine
 Tái cấu trúc thất trái khi cơ chế bù trừ cạn kiệt



Quan điểm điều trị theo cơ chế mới
Cơ chế biomechanical:
 Thay đổi quan điểm điều trị suy tim
 Không chỉ dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu…); còn cần biện pháp cơ học (tạo nhịp 2 buồng thất, phẫu thuật…)

Hiệu quả điều trị nội tác động lên tiến triển tự nhiên của suy tim


CRT – (D): cardiac resynchronization therapy plus defibrillator
ACEIs: ức chế men chuyển

Quy trình chẩn đoán suy tim

This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 657x496.
This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 657x496 and weights 56KB.


ECG/ chẩn đoán suy tim
 ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim

Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim
 BNP, NT-proBNP
 Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : ít khả năng suy tim
 Yếu tố tiên lượng/suy tim
 Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương

Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim
 Rất quan trọng
 Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim lúc nghỉ
 Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST tâm trương

Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim
 Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng
 Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim

Mục tiêu điều trị
 Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động.
 Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc- remodeling)
 Kéo dài đời sống

Các phương thức điều trị suy tim
Xử trí không thuốc
Biện pháp chung
Vận động và tập luyện
Điều trị bằng thuốc
UCMC ; lợi tiểu
Chẹn bêta ; đối kháng aldosterone
Chẹn thụ thể AGII ; Digitalis
Dãn mạch (nitrates, hydralazine)
Tăng co cơ tim ; kháng đông
Thuốc chống loạn nhịp ; oxy
Phẫu thuật và dụng cụ
Tái lưu thông ĐMV (nong, phẫu thuật
Phẫu thuật khác (sửa van 2 lá)
Tạo nhịp 2 buồng thất
Chuyển nhịp phá rung cấy được (ICD)
Dụng cụ trợ thất ; tim nhân tạo ; ghép tim

Các biện pháp không thuốc trong điều trị Suy tim mạn
Dinh dưỡng: 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng). Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu. Aên ít mỡ, ít caloric (khi cần). Không uống rượu
Hoạt động và tập thể lực: Tiếp tục công việc thường ngày. Tập thể lực, phục hồi tim.
Hướng dẫn b/n và gia đình: Cắt nghĩa về suy tim và triệu chứng. Lý do hạn chế muối. Các thuốc và sự tuân thủ. Cân mỗi ngày. Nhận biết các dấu suy tim nặng hơn.

Lợi tiểu trong điều trị Suy tim
 Vai trò không thay thế được của lợi tiểu trong điều trị suy tim sung huyết và phù phổi cấp
 Nguy cơ tử vong do loạn nhịp khi dùng lợi tiểu mất Kali lâu dài
 Phối hợp Spironolactone liều thấp (25mg/ngày) với điều trị chuẩn suy tim sung huyết giúp giảm tử vong

Vị trí tác dụng của các lợi tiểu

This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 695x523.
This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 695x523 and weights 54KB.


Liều lượng UCMC có hiệu quả trong điều trị suy tim hoặc rối loạn chức năng tâm thu TT (các nghiên cứu lớn, có kiểm soát)

This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 652x304.
This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 652x304 and weights 37KB.


Hai nhiệm vụ của UCMC : phòng ngừa và điều trị bệnh tim mạch



Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn thụ thể AG II/suy tim
 Nghiên cứu : ELITE II, OPTIMAAL : losartan 50mg/ngày tương đương captopril (150mgx3/ng) về tử vong
 Nghiên cứu VALIANT : Valsartan (160mgx2/ngày) tương đương captopril (50mgx3/ng) về tử vong/suy tim, RLCNTT hoặc cả 2 sau NMCT
 Nghiên cứu CHARM-Alternative : Candesartan giảm tử vong 15%, nhập viện vì suy tim 32%/so với UCMC

Các thuốc chẹn thụ thể Angiotension II/Suy tim

This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 652x307.
This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 652x307 and weights 22KB.


Chẹn thụ thể AG II phối hợp với UCMC và chẹn bêta/suy tim
 Nghiên cứu RESOLVD :
Candesartan + UCMC + chẹn bêta > 1 thuốc hay 2 thuốc

 Nghiên cứu CHARM-Added :
Candesartan + UCMC + chẹn bêta : giảm tử vong

Aldosterone/suy tim



Sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/suy tim
 Cân nhắc sử dụng khi b/n còn NYHA III-IV mặc dù UCMC và lợi tiểu
 Kali máu < 5mmol/L và creatinine máu < 250micromol/L
 Thêm liều thấp : spironolactone 12,5-25mg/ng hoặc eplerenone 25mg/ngày
 Kiểm tra K+ máu và creatinine/sau 4-6 ngày
 K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều đối kháng aldosterone
 Sau 1 tháng nếu còn triệu chứng cơ năng và kali máu bình thường : tăng spironolactone 50mg/ngày, kiểm tra K+ sau 1 tuần

Phương thức sử dụng chẹn bêta/điều trị suy tim

This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 649x192.
This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 649x192 and weights 20KB.


Nên sử dụng digoxin liều thấp thay vì liều cao

This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 648x266.
This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 648x266 and weights 18KB.


Điều trị bằng dụng cụ (Device Therapy)
 Máy chuyển nhịp phá rung cấy được (ICDs : Implantable cardioverter defibrillators)
 Tạo nhịp 2 buồng thất hay tái đồng bộ tim (Biventricular Pacing or Cardiac Resynchrorrization Therapy)
 Dụng cụ trợ tâm thất (Ventricular Assist Devices)

Điều trị phẫu thuật
 Ghép tim (cardiac transplantation)
 Phẫu thuật bắc cầu ĐMV (CABG)
 Tái tạo van 2 lá/rối loạn chức năng thất trái

ĐIỀU TRỊ TÁI ĐỒNG BỘ TIM
(CRT: cardiac resynchronization therapy)
o Tạo nhịp 3 buồng (nhĩ phải + 2 buồng thất)
o còn gọi: Tạo nhịp 2 buồng thất



TÁI ĐỒNG BỘ TIM (Cardiac Resynchronization therapy)
- PXTM < 35%, nhịp xoang
- NYHA III hoặc IV dưới điều trị nội tối đa
- Mất đồng bộ tim (td: QRS > 120 ms)

Các nghiên cứu ngẫu nhiên chứng minh hiệu quả của CRT trong điều trị Suy tim

This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 649x270.
This image has been resized. Click this bar to view the full image. The original image is sized 649x270 and weights 25KB.


Nghiên cứu CARE – HF
(The effect of Cardiac Resynchronization on Morbidity and Mortality in Heart Failure)
 813 bệnh nhân suy tim III hoặc IV; nhóm điều trị nội; nhóm đặt tạo nhịp 2 buồng thất
 Đa trung tâm
 Theo dõi TB: 29,4 tháng (18 – 44,7 tháng)
 Tiêu chí chính:
* tử vong do bất kỳ nguyên nhân và nhập viện vì biến cố tim mạch
* tử vong do bất kỳ nguyên nhân

Chỉ định của ICDs
1. Phòng ngừa thứ phát: PXTM giảm/ bệnh sử ngưng tim, rung thất, nhịp nhanh thất có rối loạn huyết động
1. Phòng ngừa tiên phát đột tử bệnh tim TMCB với điều kiện ít nhất 40 ngày sau NMCT, PXTM < 30%, NYHA II hoặc III dưới q nội, hy vọng sống còn > 1 năm (NYHA I – class IIA)
2. Phòng ngừa tiên phát BCT không TMCB có PXTM < 30%, NYHA II – III dưới điều trị, hy vọng sống còn > 1 năm (PXTM 30 -35% - class IIA)

Một số vấn đề đặc biệt ở b/n Suy tim mạn
Tập luyện thể lực theo chương trình
Rối loạn chức năng thận/ bệnh nhân suy tim: 20-50%
Thiếu máu mạn/ bệnh nhân suy tim
Trầm cảm/ bệnh nhân suy tim
Chương trình chăm sóc trên từng bệnh nhân

Thiếu máu mạn và suy tim
 Thiếu máu mạn: tăng TC/CN, tăng tử vong/ b/n suy tim
 Giảm erythropoietin và/hoặc giảm sắt: nguyên nhân thiếu máu/ suy tim mạn

Kết luận
 Suy tim : còn là vấn đề lớn trong tử vong tim mạch
 Cơ chế mới của suy tim: mô hình cơ sinh học
 Chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng aldosterone : thiết yếu trong điều trị suy tim
 Điều trị tái cấu trúc thất trái bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật.




PHÂN ĐỘ SUY TIM

Khuyến cáo số 02 (1998) của Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam
(Classification of congestive Heart Failure - Recommendation No 02 1998 of the Vietnam National Heart Association)
Ðã thông qua Hội đồng khoa học Hội tim mạch học Việt Nam.
Báo cáo tại Ðại hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam lần thứ VII,
Ðà Lạt tháng 11 năm 1998
Tiểu ban biên soạn:
GS. Vũ Ðình Hải (Trưởng tiểu ban)
GS. PTS. Nguyễn Thị Trúc
GS. PTS. Trần Ðỗ Trinh
PGS. Phạm Nguyễn Vinh
Trước mỗi bệnh nhân suy tim (ST), tất nhiên thầy thuốc nào cũng hình thành một khái niệm về độ nặng nhẹ và tiên lượng của trường hợp đó. Nhưng đưa ra những tiêu chuẩn của từng mức độ ST được đa số đồng nghiệp chấp nhận là việc không dễ dàng. Sở dĩ như vậy vì ST là một hội chứng có bệnh cảnh lâm sàng khác nhau về nhiều mặt: nguyên nhân, cơ chế sinh lý bệnh, triệu chứng, cơ địa v.v, rất khó "ghép" tất cả các trường hợp ST vào những khung cứng nhắc.
Trước những năm 60, các bác sĩ nước ta thường theo cách sắp xếp của GS. Ðặng Văn Chung đưa ra trong cuốn điều trị học (1) phân biệt 4 giai đoạn (GĐ) ST dựa trên dấu hiệu thực thể là chính.
Giai đoạn 1: Thở nhẹ, chỉ có khó thở, gan to và đau
Giai đoạn 2: Khó thở, gan to, phù chân
Giai đoạn 3: Triệu chứng trên rất rõ rệt, có khi có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, nhưng còn khả năng hồi phục.
Giai đoạn 4: Suy tim không hồi phục nữa.
Sau đó một số bác sĩ lại theo cách của Glezer (Moskva 1973) chia 3 Giai đoạn (2)
Giai đoạn I: Chỉ khó thở và tim nhanh khi làm nặng, sau đó trở về bình thường chậm hơn người thường.
Giai đoạn II: Ðã có triệu chứng khó thở, phù, ứ huyết phổi, gan, thận. Giai đoạn này lại phân biệt ra:
II A: Những triệu chứng đó xuất hiện buổi chiều hoặc sau công việc nặng, mất đi sau nghỉ hoặc sau điều trị.
II B: Những triệu chứng đó xuất hiện thường xuyên và đột ngột.
Giai đoạn III: Biến đổi không hồi phục các cơ quan, chức năng bị rối loạn, thường có cổ trướng, suy dinh dưỡng.
Cách trên cũng phỏng theo cách của Tareev (3) đưa ra từ 1957.
Giai đoạn I: Lúc nghỉ không có triệu chứng gì, chỉ khi làm nặng mới xuất hiện khó thở, chóng mặt và trống ngực.
Giai đoạn II: Có khó thở rõ và tim nhanh cả khi lao động nhẹ. Tim to do giãn cơ (myogene), ứ huyết phổi hoặc đại tuần hoàn. Cũng chia 2 thời kỳ:
- Nếu ST phải trước, thời kỳ đầu gan to, phù chỉ có buổi chiều; thời kỳ sau có gan to nhiều, ứ huyết thận, phù thường xuyên hơn và lớn.
Giai đoạn III: Biến đổi tối đa, từ xơ hoá cố định và không đảo ngược ở các cơ quan (gan, phổi v.v…) đến suy mòn (GĐ loạn dưỡng theo Strajesco).
Từ cuối những năm 60, Vũ Ðình Hải căn cứ vào thực tiễn lâm sàng nước ta, đưa ra và áp dụng ở Bệnh viện Việt Tiệp - Hải Phòng một cách chia 4 độ ST. Cách này sau đó được viết lại cùng với Trần Ðỗ Trinh đăng ở Nội khoa 1980 (4) và được chấp nhận ở Hội nghị Nội khoa toàn quốc lần thứ II tại Ðà Nẵng 1979.
Suy tim 1 (suy tim nhẹ, suy tim tiêm tàng):
- Chỉ khó thở khi đi nhanh hoặc lên dốc (khó thở độ 1 theo Tổ chức Y tế Thế giới)
và/hoặc:
- Ho hoặc ho ra máu khi gắng sức như trên.
Suy tim độ 2 (suy tim trung bình, suy tim rõ):
- Khó thở cả khi đi đường bằng với vận tốc trung bình, hoặc đang đi phải dừng lại (khó thở độ 2 hoặc 3 theo TCYTTG).
- Gan chưa to, hoặc chỉ to ít (1-2 cm dưới bờ sườn, hoặc chỉ sờ thấy khi hít vào), hoặc tĩnh mạch cổ nổi rõ khi ấn vào hạ sườn phải.
Suy tim độ 3 (suy tim toàn bộ):
- Khó thở nhiều hay ít (từ độ 1 đến độ 3 theo TCYTTG).
- Gan to rõ rệt, 3 cm trở lên dưới bờ sườn, nhưng sờ vẫn thấy mềm.
- Tĩnh mạch cổ nổi rõ ở tư thế ngồi 450.
- Có thể phù nhẹ ở chân hoặc mắt, và/hoặc có nước trong màng phổi.
- Tất cả những dấu hiệu trên đều có thể điều trị hết được.
Suy tim độ 4 (suy tim không hồi phục):
- Khó thở cả khi làm vệ sinh cá nhân, hoặc khi mặc quần áo (khó thở độ 4 theo TCYTTG), bệnh nhân không tự phục vụ được.
- Gan to rõ rệt như độ 3, nhưng sờ đã thấy cứng.
- Phù lớn, toàn thân, có nước ở màng phổi hoặc màng bụng.
- Tất cả những dấu hiệu trên đều không giảm hoặc giảm ít khi điều trị.
Những ưu điểm và nhược điểm của cách chia độ này đã được GS. Nguyễn Thị Trúc phân tích trong Hội thảo chuyên đề bệnh lý tim mạch, như trích dẫn dưới đây:
"Cách chia độ này có thể nói là tổng hợp: độ 1 và 2 hoàn toàn căn cứ và triệu chứng chủ quan là khó thở ở những mức độ khác nhau. Ðộ 3 có yêu cầu thêm 1 tiêu chuẩn khách quan là gan to.
Ðộ 4 dựa vào đáp ứng điều trị.
Về mặt giải phẫu và sinh lý bệnh, độ 1 và 2 chỉ mới ứ huyết ở tiểu tuần hoàn, độ 2 có thêm ứ huyết tiềm tàng ở đại tuần hoàn. Ðộ 3 có bệnh cảnh suy tim phải rõ rệt và độ 4 các thương tổn đã trở thành không hồi phục được nữa.
Một thuận lợi của cách chia độ này là có thể áp dụng dễ dàng ở tất cả các tuyến điều trị, trong tuyệt đại đa số trường hợp suy tim. Cách chia độ này không có ích lợi trong suy tim cấp, các rối loạn nhịp tim, viêm màng ngoài tim, tứ chứng Fallot.
Cũng nên lưu ý là BN suy tim cùng một độ không hẳn có nghĩa là tiên lượng xấu ngang nhau, còn tuỳ thuộc vào bệnh căn nguyên. Như suy tim độ III do hẹp hai lá khác với cùng độ III do hở động mạch chủ.
Nhưng bên cạnh những ưu điểm trên, chúng tôi cũng còn thấy bảng chia độ này hơi phức tạp, những triệu chứng thực thể cũng hơi khó theo dõi".
Từ cuối những năm 80, các bác sĩ Việt Nam có điều kiện tiếp xúc nhiều hơn với các nhà đồng nghiệp nước ngoài, nhất là các nước nói tiếng Anh, nên cách "xếp loại chứng năng" của Hội tim New York (NYHA) ngày càng được phổ biến và áp dụng. Cách xếp loại này được đưa ra từ năm 1964, sau đó năm 1973 được Ban Tiểu chuẩn của NYHA sửa chữa đôi chút (5), đổi tên gọi là Tình trạng tim (Cardiac Status), cũng vẫn giữ 4 độ như trước:
Ðộ 1: Hoạt động thể lực hàng ngày không bị ảnh hưởng
Ðộ 2: Hoạt động thể lực hàng ngày bị ảnh hưởng nhẹ
Ðộ 3: Hoạt động thể lực hàng ngày bị ảnh hưởng vừa
Ðộ 4: Hoạt động thể lực hàng ngày bị ảnh hưởng nặng
Năm 1994, ban Tiểu chuẩn NYHA lại nhắc lại cách xếp loại chức năng trên nhưng chi tiết hơn như ở cột 1 bảng I.
Xếp loại chức năng NYHA có những ưu điểm rõ rệt:
1. Ðơn giản, dễ vận dụng cho các bác sĩ, y tá và cả bệnh nhân nữa.
2. Có thể áp dụng cho các bệnh tim khác nhau.
3. Ðã tỏ ra ích lợi trong nhiều nghiên cứu, nhất là về tỷ lệ bệnh, tỷ lệ mới phát hiện tiên lượng, tỷ lệ tử vong, diễn biến, hiệu quả các biện pháp điều trị thuốc và không thuốc.
4. Giúp cho các bài giảng về ST dễ áp dụng hơn, nhất là về điều trị.
Vì những ưu điểm đó, cách xếp loại này đã được chấp nhận rộng rãi trên toàn thế giới trở thành một "ngôn ngữ chung" để thông tin và trao đổi kinh nghiệm.
Tuy nhiên, người ta cũng thấy cách xếp loại NYHA có một số điểm yếu:
1. Mô tả những rối loạn chức năng còn mơ hồ, thí dụ: sinh hoạt bình thường, dưới mức bình thường… còn phụ thuộc vào các điều kiện kinh tế xã hội, và có thể hiểu nhiều cách khác nhau.
Do đó, tính lặp lại của nó chỉ có 56%, và tính vững chắc 51% (theo Glodman).
2. Bỏ qua các dấu hiệu thực thể, và các thăm dò huyết động, vì vậy không đánh giá đúng những rối loạn vô triệu chứng, nhất là ở những bệnh nhân ít chú ý đến sức khoẻ.
3. Chưa tính đến đáp ứng với điều trị.
Cách phân độ của Hội Tim mạch Canada, có những tiêu chuẩn chi tiết và đặc hiệu hơn. Nhưng cách này chỉ áp dụng được cho bệnh nhân đau thắt ngực, nên không giới thiệu ở đây (6).
Goldman và cộng sự năm 1981 (6) đưa ra một "bậc thang hoạt động đặc hiệu", để xếp loại căn cứ vào năng lượng tiêu thụ trong các hoạt động khác nhau. Ðơn vị ở đây là "tương đương năng lượng", viết tắt là MET, tức là năng lượng tiêu thụ cho một nam giới 40 tuổi, nặng 70 kg, ở trạng thái nghỉ ngơi.
1 MET tương đương với tiêu thụ oxy 3,5 ml/phút/kg, khoảng 1,2 KCalo. Thí dụ: đứng yên là 1 MET; đi bộ 3-4 dặm/giờ, tức 4,8- 6,4 km/giờ, là 3,5 MET; đánh quần vợt là 5-7 MET v.v. Những con số trên là đo ở Âu Mỹ, chúng tôi chưa được biết kết quả đo độ tiêu thụ oxy trong các hoạt động thể lực ở nước ta, chắc chắn kết quả phải khác nhau, vì khí hậu Việt Nam nóng hơn, và người ta quen những hoạt động khác với người Âu Mỹ.
Vì tiện lợi như vậy, nên nhiều quy tắc nghiệm pháp gắng sức dùng MET làm đơn vị công, như ở hình 1 dưới đây.

Hình 1: Sơ đồ tiến hành các nghiệm pháp gắng sức. Chú ý Ðộ chức năng (tức NYHA) I bắt đầu từ 7 MET; độ II từ 5 MET, phù hợp với Bảng I của chúng tôi ở cột 3.
Cột 3 bảng I của chúng tôi, cũng nêu số MET của vài hoạt động thể lực chính theo Goldman.
Khuyến cáo xếp độ suy tim. Do đó, chúng tôi đề nghị một cách xếp độ ST dưới đây (bảng I) theo nguyên tắc:
1. Giữ nguyên khung độ I-IV của NYHA mà nguyên văn có thể thấy ở cột 1 bảng I. Nhưng để đánh gía được cụ thể và chính xác hơn, có thể tham khảo các độ khó thở theo TCYTTG ở cột 2, và thang hoạt động theo Goldman bằng cách hỏi bệnh nhân có khả năng làm được những gì (cột 3).
2. Sau khi đã xếp độ I-IV theo các cột 1-3 là phần hỏi bệnh, người thầy thuốc, nếu cần, có thể chi tiết ra nhẹ và nặng, gọi tắt là a và b.
Thí dụ: Ðộ III, nên chi tiết ra IIIa, và IIIb.
Bảng xếp độ suy tim




Tiêu chuẩn xếp a hoặc b là căn cứ vào khám thực thể (cột 5-Cool và xét nghiệm (cột 9-10). Chỉ cần một trong 6 cột này đạt tiêu chuẩn b là xếp b, không cần tất cả. Các nhà chuyên khoa có thể thêm các thăm dò kỹ thuật cao hơn vào sau cột 10.
Như vậy, chỉ hỏi bệnh kỹ đã có thể xếp độ I-IV NYHA. Khám thực thể sẽ giúp phân biệt a và b, thí dụ: IIa, IIIb, v.v.
Nếu có điều kiện làm các thăn dò sâu hơn, phân biệt a và b tất nhiên chính xác hơn, nhưng cũng không được "xét lại" độ NYHA đã xếp loại rồi.
Xin giải trình từng cột trong bảng I.
Cột 1: Là nguyên văn cách xếp độ của Hội Tim New York (5)(6)
Cột 2: Ðộ khó thở theo TCYTTG (7)
Cột 3: Thang hoạt động, xem bệnh nhân còn có thể làm được như vậy hay không. Nếu không, xếp độ dưới nặng hơn. Thang này theo Goldman, tính cho người Mỹ (6), nên khi áp dụng với người Việt Nam phải linh hoạt.
Ở cột này dùng đơn vị MET đã nói rõ ở trên.
Xong cột 3, tức là hết phần hỏi bệnh (căn cứ vào cột 1, tham khảo thêm cột 2 và 3), đã xếp độ I-IV NYHA rồi. Những cột sau 4-10, chỉ dùng để phân biệt a và b, chứ không quay lại độ NYHA nữa.
Trong 3 cột hỏi bệnh này, chọn cột nào có độ suy tim cao nhất thì tính. Thí dụ cột 1 là ST độ 2, cột 2 là ST độ 1, thì xếp vào cột 2.
Cột 5: Gan to, đo bằng cm dưới bờ sườn ở đường giữa đòn. Chỉ cần chú ý các ngưỡng 2 cm và 4 cm.
Cột 6: Cột này chung cho 3 dấu hiệu phù, ran ẩm và tĩnh mạch cổ nổi, là những biểu hiện ứ huyết dễ tìm. Chỉ cần một dấu hiệu là đủ. Và cũng chỉ cần phân biệt ( (không rõ lắm, nghi ngờ), + (rõ), ++ (rất rõ).
Cột 7: Tần số thất lúc nghỉ. Thông số này cần thiết để đánh giá cường độ giao cảm là một phản ứng quan trọng của ST. Chỉ cần xem nhanh hay không, lấy ngưỡng là 80 c/phút.
Cột 8: Sau 1-3 tháng điều trị đúng, nếu bệnh nhân thấy đỡ hơn thì coi là (+), nếu không coi là (-).
Tám cột trên, thày thuốc lâm sàng nào cũng áp dụng được để xếp độ I-IV và cả độ chi tiết a-b. Chúng tôi đã chọn những dấu hiệu có giá trị nhưng phải dễ tìm và đơn giản, vì đây là bảng xếp loại.
Cột 9: Tỷ lệ tim - ngực trên phim X-quang. Cũng có thể chiếu (scopie) nhưng không tin cậy bằng. Ngưỡng chọn 50 và 60% cho dễ nhớ.
Cột 10: Phân số tống máu bằng siêu âm. Cột này dùng cho các trường hợp ST tâm thu, và không áp dụng được cho các ST tâm trương như tăng huyết áp, viêm màng ngoài tim tràn dịch hoặc co thắt, bệnh cơ tim phì đại, xơ hoá dưới nội tâm mạc v.v.
Phân số tống máu chỉ cho một khái niệm về chức năng tâm thu, nhưng cũng có thể giúp phân biệt nặng nhẹ trong khuân khổ độ I-IV của NYHA.
Nhìn chung, cách xắp độ ST đề nghị ở đây, có ưu điểm:
1. Ðơn giản, áp dụng được ở tất cả các tuyến. Các nơi không có điều kiện chụp được X-quang hoặc siêu âm cũng có thể xếp độ và độ chi tiết được. Những cơ sở có trang bị kỹ thuật cao có thể mở rộng thêm các cột sau cột 10 về Doppler, chụp buồng tim v.v.
2. Vẫn theo khung NYHA, nên vẫn sử dụng được các nghiên cứu, kinh nghiệm thống kê, bài giảng ở nước ngoài, vẫn "đối thoại" được vì có một "ngôn ngữ chung" .
Chúng tôi hoan nghênh những ý kiến đóng góp của các đồng nghiệp.
Tài liệu tham khảo
1. ÐặngVăn Chung: Ðiều trị học tập II, XB Y học, Hà Nội 1970, t.32.
2. G.A Glezer, trong sách cẩm nang bác sĩ nội khoa (tiếng Nga), Moskva 1973, t.98.
3. E.M Tareev: Trong sách Bệnh nội khoa (tiếng Nga). Moskva 1957, t.118.
4. Vũ Ðình Hải và Trần Ðỗ Trinh: Cách chia đọ suy tim. Nội khoa 1980, số 2,32-33.
5. Theo Criteria Committee of the NYHA: Nomenclature and Criteria for Diagnosis of Disease of the Heart anh Great Vessels. 7th edition, Boston, Little, Brow 1973.
6. G. Goldman, in Heart Disease, Braunwald 5th edition, Saunders, Philadelphia 1997, p. 12-13.
7. G. A Rose, H. Blackburn: Méthodes d'enquête sur les maladies cardiovasculaires. OMS, Gèneve 1969, p.189.


«Ðề Tài Trước|Ðề Tài Kế»


Trả lời nhanh
Trang 1 trong tổng số 1 trang
Có Bài Mới Có bài mới đăngChưa Có Bài Mới Chưa có bài mớiChuyên Mục Ðang Bị Khóa Ðã bị đóng lại
Free forum | © phpBB | Free forum support | Report an abuse | Sosblogs