Diễn Đàn Bác Sĩ Y Học Dự Phòng
Diễn Đàn Bác Sĩ Y Học Dự Phòng
Diễn Đàn Bác Sĩ Y Học Dự Phòng
Bạn có muốn phản ứng với tin nhắn này? Vui lòng đăng ký diễn đàn trong một vài cú nhấp chuột hoặc đăng nhập để tiếp tục.

Diễn Đàn Bác Sĩ Y Học Dự Phòng

TƯƠNG LAI LÀ DO CHÚNG TA QUYẾT ĐỊNH
 
Trang ChínhLatest imagesTìm kiếmĐăng kýĐăng Nhập
524 Số bài - 36%
429 Số bài - 29%
311 Số bài - 21%
116 Số bài - 8%
30 Số bài - 2%
24 Số bài - 2%
12 Số bài - 1%
11 Số bài - 1%
10 Số bài - 1%
8 Số bài - 1%

Bệnh án chuyển dạ hậu sản Empty Bệnh án chuyển dạ hậu sản Empty

Similar topics
Admin nhắn với tất cả: xi lỗi trong thời gian qua do bạn công tác nên admin vắng nhà bây giờ admin đã trở lại sẽ làm cho diễn đàn tươi mới hơn              mr_soc nhắn với ydp10: co ai la dan ydp tp hcm ko.cung lam wen giup do mhau trong hok tap nha                 
Bạn phải đăng nhập để gửi Thông điệp
Tài khoản:Mật khẩu:
Đăng nhập tự động mỗi khi truy cập:
:: Quên mật khẩu
Bạn phải đăng nhập để gửi Thông điệp
Tài khoản:Mật khẩu:
Đăng nhập tự động mỗi khi truy cập:
:: Quên mật khẩu
Gửi đến :
Emoticon
Lời nhắn :

|
Bookmarks

Bệnh án chuyển dạ hậu sản

Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Go down
Fri May 06, 2011 9:31 pm
không có việc gì khó, chỉ tại không biết làm
Admin
Admin
Admin

Cấp bậc thành viên
Danh vọng:
311%/1000%

Tài năng:%/100%

Liên lạc
http://bsyhdp.co.cc

Thông tin thành viên
» Tổng số bài gửi : 311
» Points : 953
» Reputation : 34
» Join date : 14/10/2010
» Hiện giờ đang:

Bài gửiTiêu đề: Bệnh án chuyển dạ hậu sản



A/BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ

I.HÀNH CHÁNH
 Họ và tên: LÂM KIM THANH, 23 tuổi
 Nghề nghiệp: nội trợ
 Địa chỉ: Rạch Giá, Kiên Giang
 Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau trăn bụng dưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền...
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
 Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
 Chu kỳ kinh 28 ngày, đều.
 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
 Lượng vừa
 Màu đỏ sậm
 Không mắc bệnh phụ khoa
4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp dụng
5.Sản khoa:
 Kinh cuối: 02/07/2009, dự sanh ngày 09/04/2010
 Lấy chồng năm 22 tuổi
 Tiền thai: con so
IV.BỆNH SỬ:
 -Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối).
 -Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kỳ.
 -Diễn tiến thai kỳ bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kỳ.
 -Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang nhập viện.
V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/04/2010
1.Khám tổng trạng
 -Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 -Chiều cao 1m58, cân nặng 61kg, BMI = 24.4 , vóc dáng cân đối
 -Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
 -Niêm hồng
 -Không phù
 -Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
 -Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
 T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
 Không âm thổi
3.Khám phổi:
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
 Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
 -Tử cung hình trứng, trục dọc
 -BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g
 -Leopold:
+Mông ở đáy tử cung
+Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng
+Đầu ở hạ vị
+2 bàn tay hướng ra ngoài
 Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt
 Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’
0’28’’ – 5’00
 -Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ
5.Khám khung chậu ngoài: bình thường
6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:
 Âm hộ không viêm
 Tần sinh môn chắc
7.Khám âm đạo
 Âm đạo trơn láng
 Cổ tử cung:
 Ngã trước
 Mềm
 Xóa 50%
 Mở 2cm
 Ối còn, đầu ối phồng
 Ngôi đầu, cao
 Độ lọt -2
Chỉ số Bishop 6 điểm
8.Khám tiểu khung
 -Eo trên:
Sờ không chạm mỏm nhô
Sờ không quá ½ gờ vô danh
 -Eo giữa:2 gai hông tù
 -Eo dưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm
Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý.
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Sản phụ 23 tuổi. Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau trằn bụng dưới.
Qua khám lâm sàng ghi nhận:
 -Tổng trạng khá
 -Sinh hiệu ổn
 -Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
 -Ước lượng trọng lương thai 2900g
 -2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’
 0’28’’ – 5’00’
 -Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng
 -Độ lọt -2
 -Bishop 6đ
 -Tim thai:được 1 ổ ¼ dưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ
VII.CHẨN ĐOÁN:
Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn.
VIII.TIÊN LƯỢNG:
Theo dõi sanh ngã âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng sanh thuận lợi).
Mẹ:
 Thể trạng khá
 Không mắc bệnh mạn tính
 Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
 Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
 Cổ tử cung mệm, ngã trước.
 Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời
Thai:
 Trọng lượng không to
 Tim thai bình thường
 Ối chưa vỡ
 Ngôi đầu
IX. HƯỚNG XỬ TRÍ:
1/Xét nghiệm thường qui:
 CTM, Nhóm máu.
 HbsAg, HIV,HCV,VDRL
 TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin
 TPTNT
 Monitoring.
2/Theo dõi
 a)Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ
b)Cơn co, tim thai, cổ tử cung
Theo dõi:
-Giai đoạn tiềm thời:
+Cơn co tử cung 1 giờ/ lần
+Tim thai 30phút/lần
+Xóa mở cổ tử cung 4 giờ/lần
-Giai đoạn hoạt động:
+Cơn co tử cung 15-30phút/lần
+Tim thai 15phút/lần
+Xóa mở cổ tử cung: tùy thuộc cơn co
 c)Tình trạng ối
 d)Ngôi thai
 e)Kiểu thế
 f)Độ lọt.



BỆNH ÁN HẬU SẢN






I.HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang
Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng dưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền...
2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
 Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
 Chu kỳ kinh 28 ngày, đều.
 Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
 Lượng vừa
 Màu đỏ sậm
 Không mắc bệnh phụ khoa
4,Kế hoạch hóa gia đình; không áp dụng
5.Sản khoa:
 Kinh cuối: 09/07/2009, dự sanh ngày 16/04/2010
 Lấy chồng năm 24 tuổi
 Tiền thai: con so
IV.BỆNH SỬ:
 Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối).
 Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kỳ.
 Diễn tiến thai kỳ bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kỳ.
 Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang nhập viện.
 Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quá trình sanh có cắt may tầng sinh môn.
 Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
 Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn
V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g15 12/04/2007
1.Khám tổng trạng
 Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
 Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc dáng cân đối
 Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
 Niêm hồng
 Không phù
 Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
 Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
 T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
 Không âm thổi
3.Khám phổi:
 Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở
 Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
 Bụng mềm, cầu bàng quang(-), di động đều theo nhịp thở
 Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc
 Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
 Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông
 Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.
 Dài khỏang 3cm
 Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt
 Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
5.Khám bé:
 Tổng trạng trung bình
 Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh
 Tiểu được vào ngày đầu
 Bú và khóc tốt
 Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p
 Đầu tròn
 Da niêm hồng
 Rốn và chân rốn khô
 Không dị dạng
 Phản xạ nguyên phát tốt
6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN:
-Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối + đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.
-Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sanh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9.
-Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn
-Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ 3, khám thấy:
 Sản phụ:
+Tổng trạng khá
+Niêm hồng
+Sinh hiệu ổn
+Bụng mềm
+Tử cung co hồi tốt
+Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
+Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông
+Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
 Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô
VII.CHẨN ĐOÁN:
Hậu sản ngày thứ 3- Sanh thường- Cắt may tầng sinh môn.
VIII.HƯỚNG XỬ TRÍ:
1/Thuốc:
Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ
2/Theo dõi:
Sản phụ:
 -Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,
 -Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc
 -Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng
 -Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản
 -Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
 -Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú
Bé:
 -Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
 -Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh lý đường tiêu hóa và đường niệu
 -Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn
3/Chăm sóc: ngày 1 lần
Sản phụ:
 -Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch
 -Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y tế địa phương.
Bé:
 -Tắm: giữ rốn khô
 -Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%
4/Tư vấn :
Hướng dẫn cho sản phụ biết:
 -Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết
 -Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử
 -Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
 -Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
 -Vệ sinh cá nhân: răng miệng
 -Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa.
 -Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh
 -Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.
 -Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia
Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:
 -Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp.
 -Tư vấn về sinh đẻ:
 -Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn.
IX.TIÊN LƯỢNG:
1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường
2.Xa: khá do tương lai sản khoa không có thai kỳ nguy cơ cao
Dự phòng: Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kỳ phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai...

Chữ ký của Admin

«Ðề Tài Trước|Ðề Tài Kế»


Bệnh án chuyển dạ hậu sản Collap11Trả lời nhanh
Trang 1 trong tổng số 1 trang
Có Bài Mới Có bài mới đăngChưa Có Bài Mới Chưa có bài mớiChuyên Mục Ðang Bị Khóa Ðã bị đóng lại
Free forum | ©phpBB | Free forum support | Báo cáo lạm dụng | Thảo luận mới nhất