Diễn Đàn Bác Sĩ Y Học Dự Phòng

Diễn Đàn Bác Sĩ Y Học Dự Phòng

TƯƠNG LAI LÀ DO CHÚNG TA QUYẾT ĐỊNH
 
Trang ChínhCalendarTrợ giúpTìm kiếmThành viênNhómĐăng kýĐăng Nhập
524 Số bài - 36%
429 Số bài - 29%
311 Số bài - 21%
116 Số bài - 8%
29 Số bài - 2%
24 Số bài - 2%
12 Số bài - 1%
11 Số bài - 1%
10 Số bài - 1%
8 Số bài - 1%


Admin nhắn với tất cả: xi lỗi trong thời gian qua do bạn công tác nên admin vắng nhà bây giờ admin đã trở lại sẽ làm cho diễn đàn tươi mới hơn              mr_soc nhắn với ydp10: co ai la dan ydp tp hcm ko.cung lam wen giup do mhau trong hok tap nha                 
Bạn phải đăng nhập để gửi Thông điệp
Tài khoản:Mật khẩu:
Đăng nhập tự động mỗi khi truy cập:
:: Quên mật khẩu
Gửi đến :
Emoticon
Lời nhắn :

|
Bookmarks

Bệnh án viêm màng não mủ

Xem chủ đề cũ hơn Xem chủ đề mới hơn Go down
Fri May 06, 2011 9:28 pm
không có việc gì khó, chỉ tại không biết làm
avatar
Admin
Admin

Cấp bậc thành viên
Danh vọng:
311%/1000%

Tài năng:%/100%

Liên lạc
Xem lý lịch thành viên http://bsyhdp.co.cc

Thông tin thành viên
» Tổng số bài gửi : 311
» Points : 953
» Reputation : 34
» Join date : 14/10/2010
» Hiện giờ đang:

Bài gửiTiêu đề: Bệnh án viêm màng não mủ


I/HÀNH CHÍNH

BN: TRẦN NGUYỄN YẾN NHI

Ngày sinh: 24/06/09 Tuổi: 4th Nữ

ĐC: 2 Nguyễn Thái Sơn, P3, GòVấp, TPHCM

Mẹ: Nguyễn Thị Đào 9/12 CN

Cha: Trần Quốc Việt 9/12 CN

NV: 11h 22/10/09

II/LÝ DO NV: Sốt cao

III/BỆNH SỬ

Mẹ bé khai: bệnh 3 ngày

* N1: bé sốt nhẹ vào buổi sáng,không rõ nhiệt độ,mẹ bé lau mát cho bé thì hạ sốt. Bé tỉnh, chơi, ăn uống được, không nôn ói.
* N2: từ 3h sáng bé sốt liên tục, nhiệt độ dao động từ 38-39.50C, mẹ bé đưa bé đi khám ở trung tâm dinh dưỡng được chẩn đoán viêm họng, dùng Efferagan và Cemax, có bớt sốt. 11h đêm bé ọc ra sữa,lượng ít sau bú mẹ được 2 tiếng, bé sốt lại, uống thuốc hạ sốt nhưng không giảm. Trong đêm bé không ngủ, quấy khóc nhiều

* N3: bé sốt cao 39.5oC,bé bỏ bú, vật vã, quấy khóc, són phân 5 lần.Mẹ thấy sốt không giảm nên đưa bé nhập viện.
* Trong quá trình bệnh bé không ho, sổ mũi, không co giật.

TÌNH TRẠNG LÚC NV:

-Bé tỉnh, quấy khóc.

-Thóp phồng, mềm.

-Họng đỏ.

-Không co giật.

-Sinh hiệu: M 124 l/p

toC: 39,5oC

thở 30 l/p

HA: không đo

CN: 6,4kg


DIỄN TIẾN SAU NV:
22/10:

14h: soi đáy mắt:

đồng tử 2,5mm. Phản xạ ánh sáng (+).

gai thị rõ.

võng mạc không xuất tiết, không XH.

22h: bớt quấy khóc, bú được.

thóp phồng nhẹ, 38oC, không dấu thần kinh định vị.



23, 24/10: bú được, ngủ được, phân sệt 2 lần/ngày.

thóp còn phồng, không dấu thần kinh định vị, không kích thích màng não,

25, 26/10: thóp phẳng, không xuất hiện triệu chứng lạ.

IV/TIỀN CĂN:

1/ Bản thân:

* Sản khoa: con thứ 1/1, PARA 1001, sinh thường, CN lúc sinh 2.8kg
* Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn
* Phát triển tâm vận: bình thường
* Chủng ngừa: đầy đủ theo lịch
* Bệnh lý: không ghi nhận bệnh lý trước đây

2/ Gia đình:

* Không ai bị lao, nhiễm nấm,kí sinh trùng
* Chưa ghi nhận bất thường gì thêm

Lược qua các cơ quan
(7h ngày 27/10/09)

* Bé tỉnh, chơi
* Không ho,khó thở
* Không đau bụng, nôn ói
* Tiểu vàng trong
* Bé bú được

Khám
7h30 ngày 27/10/09

* Tổng quát
* Bé tỉnh, tiếp xúc tốt
* Thể trạng: trung bình(CN: 6.5kg)
* Môi hồng
* Không phù,hạch ngoại biên không sờ chạm
* Sinh hiệu: To: 380C

Thở : 32 lần/phút

Mạch: 130 lần/phút

HA: chưa đo

2. Đầu-mặt-cổ:

* Kết mạc mắt không vàng
* Họng sạch
* Không chảy mủ tai
* Tuyến giáp không sờ chạm

3. Ngực:

* Lồng ngực cân đối,di động đều theo nhịp thở
* Tim :
o Mỏm tim liên sườn 4 trung đòn (T),diện đập 1*1 cm



o Tim đều rõ, không âm thổi
* Phổi:
o Thở đều,không rút lõm ngực
o Rung thanh đều khắp phế trường
o Phổi trong, không ran

4. Bụng:

* Cân đối, di động đều theo nhịp thở
* Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
* Chạm thận (-)

5. Cơ-xương-khớp:

* Không gù vẹo, biến dạng
* Không giới hạn vận động

6. Thần kinh:

* Không dấu thần kinh định vị
* Cổ mềm
* Thóp phẳng

V/TÓM TẮT BỆNH ÁN:

* Bệnh nhi nữ 4 tháng tuổi,nhập viện vì sốt cao ngày thứ 3
* Triệu chứng cơ năng:
o Sốt cao 39,5oC
o Ọc sữa
o Vật vã, quấy khóc, bỏ bú
* Triệu chứng thực thể:
o Thóp phồng
* Tiền căn:
o Chưa ghi nhận bất thường



VI/ĐẶT VẤN ĐỀ

* Hội chứng màng não
* Sốt cao

VII/CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

* Chẩn đoán sơ bộ: viêm màng não mủ nghi do vi trùng, chưa biến chứng
* Chẩn đoán phân biệt: viêm não-màng não do siêu vi

Đề nghị cls

* CTM: xem có nhiễm trùng không
* Chọc dò DNT: khảo sát thành phần DNT và phân lập tác nhân gây bệnh nếu có
* Ion đồ: xem có rối loạn điện giải(hạ natri máu)
* CRP

KQ CLS:

* CTM: 22/10:

WBC: 26,4 K/ul ↑ RBC: 3,8 M/ul ↓

LYM: 4,6 K/ul ↑ HGB: 9,2 g/dl ↓

%LYM: 17,5 HCT: 28,2% ↓

GRAN: 20,4 K/ul ↑ MCV: 74,1 fL ↓

%GRAN: 77,3 MCH: 24,2 pg ↓

MCHC: 32,6 g/dl

RDW: 15,2%

PLT: 419 K/ul


* Sinh hóa máu: 22/10

CRP: 192 mg/l ↑ Na: 137 meq/l

Bili TP: 10 mg/l K: 4,3 meq/l

Bili TT: 2 mg/l Ca: 2,5 meq/l

SGOT: 12 UL Cl: 113 meq/l

SGPT: 12 UL Ca tp: 4,8 meq/l

Ure: 0,1 g/l

Creatinin: 4 mg/l

NHẬN XÉT:

- BC và CRP tăng cao  có tình trạng nhiễm trùng.

- HGB giảm (9,2 g/l)bé có thiếu máu nhẹ.

- Chức năng gan, thận còn bình thường.

- Ion đồ còn bình thường, chưa rối loạn nước và điện giải, chưa hạ Na và K máu.

22/10:

SA xuyên thóp: chưa phát hiện bất thường.

Soi phân: lợn cợn xanh, BC (+).

Cấy phân: âm tính.

Dịch não tủy 22/10:

Glu: 0,01 g/l ↓ (60% đường huyết)

Pro: 3,6 g/l ↑ (< 0,45 g/l)

Clo: 114 mmol/l ↓ (120 – 130 mmol/l)

Lactat: 12,64 mmol/l ↑ (<1,9 mmol/l)

Nhuộm Gram: cocci gram (+) dạng đôi Streptococcus pneumoniae

NHẬN XÉT

- Đường giảm rất nhiều (có thể do vi khuẩn sử dụng đường trong DNT và rối loạn vận chuyển đường từ máu  DNT).

- Protein tăng cao (do vi khuẩn hủy hoại tế bào và HCTG của phản ứng viêm làm tăng tính thấm hàng rào máu – não  thoát đạm vào DNT).

* Đường đạm phân ly, nghĩ nhiều đến VMNM.

- Phân lập được Str. pneumoniae, 1 trong 3 vi khuẩn thường gây VMNM trẻ em.

Tế bào / DNT:

HC: 8460/mm3

BC: 2770/mm3

% neu: 91%

% lym: 19%

NX: số lượng BC tăng cao, chủ yếu neutrophil

* Nghĩ do tác nhân vi khuẩn.



Cấy DNT: Str. Pneumoniae

(R): penicillin

(S): vancomycin, cloramphenicol, rifamycin

VIII/Chẩn đoán xác định:


VMNM do phế cầu, chưa biến chứng

IX/NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

Điều trị đặc hiệu: nguyên tắc dùng KS:

- Sử dụng KS sớm.

- Thuốc nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh.

- Chọn KS loại diệt khuẩn.

- Thuốc phải đạt nồng độ diệt khuẩn trong DNT: dùng liều cao, đường tĩnh mạch, không giảm liều suốt thời gian điều trị.

Điều trị triệu chứng và nâng đỡ:

- Giữ thông đường thở, cung cấp đủ oxy, giúp thở với chế độ phù hợp.

- Bù thể tích máu nếu có sốc hoặc dấu mất nước trên lâm sàng.

- Chống co giật: diazepam chích tm (co giật tím tái) và phenobarbital truyền tm (ngừa co giật tái phát nếu co giật liên tục hoặc khó cắt cơn co giật).

- Điều trị và phòng ngừa hạ đường huyết.

- Hạ sốt.

- Phòng ngừa, điều chỉnh RL nước – điện giải.

- Dinh dưỡng.


«Ðề Tài Trước|Ðề Tài Kế»


Trả lời nhanh
Trang 1 trong tổng số 1 trang
Có Bài Mới Có bài mới đăngChưa Có Bài Mới Chưa có bài mớiChuyên Mục Ðang Bị Khóa Ðã bị đóng lại
Free forum | © phpBB | Free forum support | Report an abuse | Sosblogs