| I/HÀNH CHÍNH
BN: TRẦN NGUYỄN YẾN NHI
Ngày sinh: 24/06/09 Tuổi: 4th Nữ
ĐC: 2 Nguyễn Thái Sơn, P3, GòVấp, TPHCM
Mẹ: Nguyễn Thị Đào 9/12 CN
Cha: Trần Quốc Việt 9/12 CN
NV: 11h 22/10/09
II/LÝ DO NV: Sốt cao
III/BỆNH SỬ
Mẹ bé khai: bệnh 3 ngày
* N1: bé sốt nhẹ vào buổi sáng,không rõ nhiệt độ,mẹ bé lau mát cho bé thì hạ sốt. Bé tỉnh, chơi, ăn uống được, không nôn ói. * N2: từ 3h sáng bé sốt liên tục, nhiệt độ dao động từ 38-39.50C, mẹ bé đưa bé đi khám ở trung tâm dinh dưỡng được chẩn đoán viêm họng, dùng Efferagan và Cemax, có bớt sốt. 11h đêm bé ọc ra sữa,lượng ít sau bú mẹ được 2 tiếng, bé sốt lại, uống thuốc hạ sốt nhưng không giảm. Trong đêm bé không ngủ, quấy khóc nhiều
* N3: bé sốt cao 39.5oC,bé bỏ bú, vật vã, quấy khóc, són phân 5 lần.Mẹ thấy sốt không giảm nên đưa bé nhập viện. * Trong quá trình bệnh bé không ho, sổ mũi, không co giật.
TÌNH TRẠNG LÚC NV:
-Bé tỉnh, quấy khóc.
-Thóp phồng, mềm.
-Họng đỏ.
-Không co giật.
-Sinh hiệu: M 124 l/p
toC: 39,5oC
thở 30 l/p
HA: không đo
CN: 6,4kg
DIỄN TIẾN SAU NV: 22/10:
14h: soi đáy mắt:
đồng tử 2,5mm. Phản xạ ánh sáng (+).
gai thị rõ.
võng mạc không xuất tiết, không XH.
22h: bớt quấy khóc, bú được.
thóp phồng nhẹ, 38oC, không dấu thần kinh định vị.
23, 24/10: bú được, ngủ được, phân sệt 2 lần/ngày.
thóp còn phồng, không dấu thần kinh định vị, không kích thích màng não,
25, 26/10: thóp phẳng, không xuất hiện triệu chứng lạ.
IV/TIỀN CĂN:
1/ Bản thân:
* Sản khoa: con thứ 1/1, PARA 1001, sinh thường, CN lúc sinh 2.8kg * Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn * Phát triển tâm vận: bình thường * Chủng ngừa: đầy đủ theo lịch * Bệnh lý: không ghi nhận bệnh lý trước đây
2/ Gia đình:
* Không ai bị lao, nhiễm nấm,kí sinh trùng * Chưa ghi nhận bất thường gì thêm
Lược qua các cơ quan (7h ngày 27/10/09)
* Bé tỉnh, chơi * Không ho,khó thở * Không đau bụng, nôn ói * Tiểu vàng trong * Bé bú được
Khám 7h30 ngày 27/10/09
* Tổng quát * Bé tỉnh, tiếp xúc tốt * Thể trạng: trung bình(CN: 6.5kg) * Môi hồng * Không phù,hạch ngoại biên không sờ chạm * Sinh hiệu: To: 380C
Thở : 32 lần/phút
Mạch: 130 lần/phút
HA: chưa đo
2. Đầu-mặt-cổ:
* Kết mạc mắt không vàng * Họng sạch * Không chảy mủ tai * Tuyến giáp không sờ chạm
3. Ngực:
* Lồng ngực cân đối,di động đều theo nhịp thở * Tim : o Mỏm tim liên sườn 4 trung đòn (T),diện đập 1*1 cm
o Tim đều rõ, không âm thổi * Phổi: o Thở đều,không rút lõm ngực o Rung thanh đều khắp phế trường o Phổi trong, không ran
4. Bụng:
* Cân đối, di động đều theo nhịp thở * Bụng mềm, gan lách không sờ chạm * Chạm thận (-)
5. Cơ-xương-khớp:
* Không gù vẹo, biến dạng * Không giới hạn vận động
6. Thần kinh:
* Không dấu thần kinh định vị * Cổ mềm * Thóp phẳng
V/TÓM TẮT BỆNH ÁN:
* Bệnh nhi nữ 4 tháng tuổi,nhập viện vì sốt cao ngày thứ 3 * Triệu chứng cơ năng: o Sốt cao 39,5oC o Ọc sữa o Vật vã, quấy khóc, bỏ bú * Triệu chứng thực thể: o Thóp phồng * Tiền căn: o Chưa ghi nhận bất thường
VI/ĐẶT VẤN ĐỀ
* Hội chứng màng não * Sốt cao
VII/CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
* Chẩn đoán sơ bộ: viêm màng não mủ nghi do vi trùng, chưa biến chứng * Chẩn đoán phân biệt: viêm não-màng não do siêu vi
Đề nghị cls
* CTM: xem có nhiễm trùng không * Chọc dò DNT: khảo sát thành phần DNT và phân lập tác nhân gây bệnh nếu có * Ion đồ: xem có rối loạn điện giải(hạ natri máu) * CRP
KQ CLS:
* CTM: 22/10:
WBC: 26,4 K/ul ↑ RBC: 3,8 M/ul ↓
LYM: 4,6 K/ul ↑ HGB: 9,2 g/dl ↓
%LYM: 17,5 HCT: 28,2% ↓
GRAN: 20,4 K/ul ↑ MCV: 74,1 fL ↓
%GRAN: 77,3 MCH: 24,2 pg ↓
MCHC: 32,6 g/dl
RDW: 15,2%
PLT: 419 K/ul
* Sinh hóa máu: 22/10
CRP: 192 mg/l ↑ Na: 137 meq/l
Bili TP: 10 mg/l K: 4,3 meq/l
Bili TT: 2 mg/l Ca: 2,5 meq/l
SGOT: 12 UL Cl: 113 meq/l
SGPT: 12 UL Ca tp: 4,8 meq/l
Ure: 0,1 g/l
Creatinin: 4 mg/l
NHẬN XÉT:
- BC và CRP tăng cao có tình trạng nhiễm trùng.
- HGB giảm (9,2 g/l)bé có thiếu máu nhẹ.
- Chức năng gan, thận còn bình thường.
- Ion đồ còn bình thường, chưa rối loạn nước và điện giải, chưa hạ Na và K máu.
22/10:
SA xuyên thóp: chưa phát hiện bất thường.
Soi phân: lợn cợn xanh, BC (+).
Cấy phân: âm tính.
Dịch não tủy 22/10:
Glu: 0,01 g/l ↓ (60% đường huyết)
Pro: 3,6 g/l ↑ (< 0,45 g/l)
Clo: 114 mmol/l ↓ (120 – 130 mmol/l)
Lactat: 12,64 mmol/l ↑ (<1,9 mmol/l)
Nhuộm Gram: cocci gram (+) dạng đôi Streptococcus pneumoniae
NHẬN XÉT
- Đường giảm rất nhiều (có thể do vi khuẩn sử dụng đường trong DNT và rối loạn vận chuyển đường từ máu DNT).
- Protein tăng cao (do vi khuẩn hủy hoại tế bào và HCTG của phản ứng viêm làm tăng tính thấm hàng rào máu – não thoát đạm vào DNT).
* Đường đạm phân ly, nghĩ nhiều đến VMNM.
- Phân lập được Str. pneumoniae, 1 trong 3 vi khuẩn thường gây VMNM trẻ em.
Tế bào / DNT:
HC: 8460/mm3
BC: 2770/mm3
% neu: 91%
% lym: 19%
NX: số lượng BC tăng cao, chủ yếu neutrophil
* Nghĩ do tác nhân vi khuẩn.
Cấy DNT: Str. Pneumoniae
(R): penicillin
(S): vancomycin, cloramphenicol, rifamycin
VIII/Chẩn đoán xác định:
VMNM do phế cầu, chưa biến chứng
IX/NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Điều trị đặc hiệu: nguyên tắc dùng KS:
- Sử dụng KS sớm.
- Thuốc nhạy cảm với vi khuẩn gây bệnh.
- Chọn KS loại diệt khuẩn.
- Thuốc phải đạt nồng độ diệt khuẩn trong DNT: dùng liều cao, đường tĩnh mạch, không giảm liều suốt thời gian điều trị.
Điều trị triệu chứng và nâng đỡ:
- Giữ thông đường thở, cung cấp đủ oxy, giúp thở với chế độ phù hợp.
- Bù thể tích máu nếu có sốc hoặc dấu mất nước trên lâm sàng.
- Chống co giật: diazepam chích tm (co giật tím tái) và phenobarbital truyền tm (ngừa co giật tái phát nếu co giật liên tục hoặc khó cắt cơn co giật).
- Điều trị và phòng ngừa hạ đường huyết.
- Hạ sốt.
- Phòng ngừa, điều chỉnh RL nước – điện giải.
- Dinh dưỡng. | |